支气管哮喘防治指南课件_1

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1、支气管哮喘防治指南,概 述,支气管哮喘是常见的慢性呼吸道疾病之一。 近年来患病率在全球范围内有逐年增加的趋势。 许多研究表明规范化的诊断和治疗，特别是长期管理对提高哮喘的控制水平，改善患者生命质量有重要作用。 本指南是在我国2003年修订的“支气管哮喘防治指南”的基础上，参照2006年版GINA，结合近年来国内外循证医学研究的结果重新修订，为我国哮喘防治工作提供指导性文件。,定 义,哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。 这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性

2、气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,诊 断,诊断标准： 1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3. 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 4. 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 5. 临床表现不典型者应至少具备以下1项试验阳性：1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；2）支气管舒张试验阳性FEV1增加12%，且FEV1增加绝对值200 ml；3）

3、PEF日内（或2周）变异率20 %。 符合14条或4、5条者，可以诊断为哮喘。,分 期,根据临床表现哮喘可分为急性发作期（acute exacerbation）、慢性持续期（chronic persistent）和临床缓解期（clinical remission）。 慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）； 临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。,分 级,病情严重程度的分级：主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断。,控制水平的分级 这种分级方法更容易被临床医师掌握，有助于指导临床治疗,哮喘急性

4、发作时的分级,哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。 其程度轻重不一，病情加重，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,相关诊断试验,肺功能测定有助于确诊哮喘，也是评估哮喘控制程度的重要依据之一。对于有哮喘症状但肺功能正常的患者，测定气道反应性和PEF日内变异率有助于确诊哮喘。 痰液中嗜酸粒细胞或中性粒细胞计数可评估与哮喘相关的气道炎症。 呼出气成分如NO(FeNO)也可作为哮喘时气

5、道炎症的无创性标志物。 痰液嗜酸粒细胞和FeNo检查有助于选择最佳哮喘治疗方案。 可通过变应原皮试或血清特异性IgE测定证实哮喘患者的变态反应状态，以帮助了解导致个体哮喘发生和加重的危险因素，也可帮助确定特异性免疫治疗方案。,常用药物简介,治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物。 控制药物：是指需要长期每天使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，其中包括吸入糖皮质激素（ICS）、全身用糖皮质激素、白三烯调节剂、长效2受体激动剂（须与吸入糖皮质激素联合应用）、缓释茶碱、色苷酸钠、抗IgE抗体及其他有助于减少全身性糖皮质激素剂量的药物等；,肾上腺糖皮质激素,缓解药物：是指按需使用

6、的药物。这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，其中包括速效吸入2-受体激动剂、全身用糖皮质激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服2受体激动剂等。 明确指出吸入性LABA不应长期单独使用,应在医师指导下与ICS联合使用 注射给药:虽然平喘作用较为迅速,但因全身不良反应的发生率较高,国内较少使用。 贴剂给药:为透皮吸收剂型。现有产品有妥洛特罗(tulobuterol)，分为0.5 mg、1 mg、2 mg 3种剂量。由于采用结晶储存系统来控制药物的释放，药物经过皮肤吸收，因此可以减轻全身不良反应，每天只需贴敷1次，效果可维持24 h。对预防晨降有效，使用方法简单。,吸入2受体激动剂

7、的分类,白三烯调节剂,包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂。 除吸入激素外，是惟一可单独应用的长效控制药，可作为轻度哮喘的替代治疗药物和中重度哮喘的联合治疗用药。 目前在国内应用主要是半胱氨酰白三烯受体拮抗剂，通过对气道平滑肌和其他细胞表面白三烯受体的拮抗抑制肥大细胞和嗜酸粒细胞释放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用,产生轻度支气管舒张和减轻变应原、运动和二氧化硫（SO2）诱发的支气管痉挛等作用,并具有一定程度的抗炎作用。 本品可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。 但其作用不如吸入激素,也不能取代激素。作为联合治疗中的一种药物,本品可减少中至重度哮喘患者每天吸入激素的剂量,

8、并可提高吸入激素治疗的临床疗效， 联用本品与吸入激素的疗效比联用吸入LABA与吸入激素的疗效稍差。但本品服用方便。 尤适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘患者的治疗。本品使用较为安全。 虽然有文献报道接受这类药物治疗的患者可出现Churg-Strauss 综合征,但其与白三烯调节剂的因果关系尚未肯定,可能与减少全身应用激素的剂量有关。 5-脂氧化酶抑制剂齐留通可能引起肝脏损害,需监测肝功能。通常口服给药。 白三烯受体拮抗剂扎鲁司特20 mg,每天2次；孟鲁司特10 mg,每天1次;异丁司特10 mg,每天2次。,抗胆碱药物,吸入抗胆碱药物如溴化异丙托品、溴化氧托品和溴化泰乌托品(

9、 tiotropium bromide)等,可阻断节后迷走神经传出支,通过降低迷走神经张力而舒张支气管。其舒张支气管的作用比2-受体激动剂弱,起效也较慢,但长期应用不易产生耐药,对老年人的疗效不低于年轻人。 本品有气雾剂和雾化溶液两种剂型。经pMDI吸入溴化异丙托品气雾剂,常用剂量为2040g,每天34次;经雾化泵吸入溴化异丙托品溶液的常用剂量为50125g,每天34次。 溴化泰乌托品系新近上市的长效抗胆碱药物,对M1和M3受体具有选择性抑制作用,仅需每天1次吸入给药。 本品与2-受体激动剂联合应用具有协同、互补作用。 本品对有吸烟史的老年哮喘患者较为适宜, 但对妊娠早期妇女和患有青光眼或前列

10、腺肥大的患者应慎用。 尽管溴化异丙托品被用在一些因不能耐受2-受体激动剂的哮喘患者上，但是到目前为止尚没有证据表明它对哮喘长期管理方面有显著效果。,其他治疗哮喘药物,抗组胺药物:口服第二代抗组胺药物(H1受体拮抗剂)如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、氮卓司丁、特非那丁等具有抗变态反应作用,在哮喘治疗中的作用较弱。可用于伴有变应性鼻炎哮喘患者的治疗。这类药物的不良反应主要是嗜睡。阿司咪唑和特非那丁可引起严重的心血管不良反应,应谨慎使用。 其他口服抗变态反应药物:如曲尼司特(tranilast)、瑞吡司特( repirinast)等可应用于轻至中度哮喘的治疗。其主要不良反应是嗜睡。 可能减少口服糖皮质

11、激素激素剂量的药物:包括口服免疫调节剂(甲氨蝶呤、环孢素、金制剂等)、某些大环内酯类抗生素和静脉应用免疫球蛋白等。其疗效尚待进一步研究。 7 中医中药:采用辨证施治,有助于慢性缓解期哮喘的治疗。有必要对临床疗效较为确切的中(成) 药或方剂开展多中心随机双盲的临床研究。,治 疗,哮喘是一种对患者及其家庭和社会都有明显影响的慢性疾病。气道炎症几乎是所有类型哮喘的共同特征，也是临床症状和气道高反应性的基础。气道炎症存在于哮喘的所有时段。 虽然哮喘目前尚不能根治，但以抑制炎症为主的规范治疗能够控制哮喘临床症状。国际一项研究表明，经氟替卡松/沙美特罗固定剂量升级和维持治疗，哮喘控制率接近80%。 尽管从

12、患者和社会的角度来看，控制哮喘的花费似乎很高，而不正确的治疗哮喘其代价会更高。,长期治疗方案的确定,哮喘的治疗应以患者的病情严重程度为基础，根据其控制水平类别选择适当的治疗方案。 哮喘药物的选择既要考虑药物的疗效及其安全性，也要考虑患者的实际状况，如经济收入和当地的医疗资源等。要为每个初诊患者制定哮喘防治计划，定期随访、监测，改善患者的依从性，并根据患者病情变化及时修订治疗方案。,根据哮喘病情控制分级制定治疗方案,对以往未经规范治疗的初诊哮喘患者可选择第2级治疗方案，哮喘患者症状明显，应直接选择第3级治疗方案。 从第2级到第5级的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。而在每一级中都应按需使

13、用缓解药物，以迅速缓解哮喘症状。 如果使用含有福莫特罗和布地奈德单一吸入装置进行联合治疗时，可作为控制和缓解药物应用。,根据哮喘病情控制分级制定治疗方案,如果使用该分级治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级直至达到哮喘控制为止。 当哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可考虑降级。 建议减量方案：1）单独吸入中至高剂量吸入糖皮质激素的患者，将吸入糖皮质激素剂量减少50%；2）单独吸入低剂量糖皮质激素的患者，可改为每日1次用药；3） 联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂的患者，将吸入糖皮质激素剂量减少约50%，仍继续使用长效2受体激动剂联合治疗。当达到低剂量联合治疗时，可选择改为每日1次联

14、合用药或停用长效2受体激动剂，单用吸入糖皮质激素治疗。,根据哮喘病情控制分级制定治疗方案,若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，并且哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗。 上述减量方案尚待进一步验证。 通常情况下，患者在初诊后24周回访，以后每13个月随访1次。出现哮喘发作时应及时就诊，哮喘发作后2周至1个月内进行回访。,根据哮喘病情控制分级制定治疗方案,根据国情用药,对于我国贫困地区或低经济收入的哮喘患者，视其病情严重度不同，长期控制哮喘的药物推荐使用： （1）吸入低剂量糖皮质激素； （2）口服缓释茶碱； （3）吸入糖皮质激素联合口服缓释茶碱； （4）口服糖皮质激素和缓释茶碱。这些治疗

15、方案的疗效与安全性需要进一步临床研究，尤其要监测长期口服糖皮质激素可能引起的全身不良反应。,免疫治疗,特异性（脱敏疗法）：通过皮下给予常见吸入变应原提取液(如尘螨、猫毛、豚草等),可减轻哮喘症状和降低气道高反应性，适用于变应原明确但难以避免的哮喘患者。其远期疗效和安全性尚待进一步研究与评价。变应原制备的标准化也有待加强。哮喘患者应用此疗法应严格在医师指导下进行。目前已试用舌下给药的变应原免疫疗法。SIT应该是在严格的环境隔离和药物干预无效（包括吸入激素）情况下考虑的治疗方法。现在没有研究比较其和药物干预的疗效差异。现在还没有证据支持使用复合变应原进行免疫治疗的价值。可引起过敏性休克 、喉头水肿

16、等危险性 。 非特异性：卡介苗、转移因子、疫苗，抗IgE抗体等。 抗IgE单克隆抗体 （omalizumab）可应用于血清IgE水平增高的哮喘患者。目前它主要用于经过吸入糖皮质激素和LABA联合治疗后症状仍未控制的严重哮喘患者。目前在1150岁的哮喘患者的治疗研究中尚没有发现抗IgE治疗有明显不良反应，但因该药临床使用的时间尚短，其远期疗效与安全性有待进一步观察。价格昂贵也使其临床应用受到限制。,哮喘急性发作的治疗,取决于发作的严重程度以及对治疗的反应。治疗的目的在于尽快缓解症状、解除气流受限和低氧血症，同时还需要制订长期治疗方案以预防再次急性发作。,哮喘急性发作的治疗流程,要点： 首先明确诊断，对病情严重程度进行客观评价 给予相应的程序化、规范化治疗 急性发作的治疗包括快速缓解气流受限、纠正低氧血症、防止并发症、建立哮喘长期管理方案,哮喘急性发作的治疗流程,4.反复吸入2激动剂作为第一线基础治疗，中度以上发作联合应用其他支气管扩张剂和及时足量使用全身性激素、氧疗 5.抗菌药物仅用于有呼吸道感染征象或危及生命发作的患者,