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1、如何观察病情和护理病人,河北医科大学第四医院,病和情,病(bng,) ：生物体发生不健康的现象情(qng,) ：外界事物所引起的喜、怒、爱、憎、哀、惧等心理状态病情：疾病的表现及其所引起的心理变化,观察,观 : 观 （觀） gun 看，察看：观看。观表象察 : 察 ch 仔细看，调查研究：察看。察内涵 例:心率117次/分,何为病情观察？,即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程；病情观察的目的为治疗提供诊断依据、观察治疗效果及用药后的反应。也是为更好的获得护理效果提供充足的证据！,直接观察法:利用感觉器官 观察病人的方法包括视诊、听 诊、触
2、诊、叩诊、嗅诊护士用 自己的眼睛看、耳朵听、鼻子 嗅、双手触摸来观察患者的意 识、行为、生理、病理变化等， 这是观察病情最基本的方法。,病情观察的方法,间接观察法 :医生、家属交流、交接班阅读病历、检验报告借助仪器，如心电监护仪,血糖检测仪etc、,A,B,意识状态,生命体征,呼吸功能,瞳孔,一般情况,心理状态,循环功能,脑功能,特殊检查或药物治疗,一般情况的观察,面容与表情,皮肤与粘膜,姿势与体位,排泄物、呕吐物及引流液,面容与表情 急性病容？ 慢性病容？ 二尖瓣面容？ 贫血面容 ？,皮肤与粘膜 主要观察皮肤的弹性、颜色、温度、湿度、有无出血、水肿、黄疸和发绀、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。,
3、姿势与体位 急性腹痛时，患者弯腰捧腹，双腿踡曲，借以减轻病痛；患有胸膜炎或胸腔积液的患者，往往取患侧卧位，以减轻疼痛，有利呼吸,排泄物、呕吐物及引流液 排泄物包括粪、尿、汗液、痰液等，护士应仔细观察排泄物和呕吐物的性状、颜色、数量与气味等。并作好记录，必要时收集标本送检，以协助诊断。引流时应观察各种引流液的量、性质的变化以及引流管是否通畅。,生命体征的观察,应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于35或突然升高达40以上提示病情严重,脉搏，应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于60次/min 或多于140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。,应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸
4、的声音以及有无呼吸困 难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现 点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8次 /min，都是病情严重的征象。,呼 吸,对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。,一：意识的观察,1.意识障碍的程度,(1)嗜睡（somnolence),(2)昏睡(stupor),(3)昏迷（coma）,(1)嗜睡（somnolence),患者处于睡眠状态 唤醒后定向力基本完整，能配合检查 意识障碍早期表现，常见于颅内压增高病人！,(2)昏睡(stupor),较深的睡眠状态 较重的疼痛或语言刺激方可唤醒，简单模糊作答，旋即入睡,(3)昏迷（coma）,意识水平严重下降
5、，是一种病理性睡眠状态 对刺激无意识反应，不能被唤醒 患者起病状态、症状、体征可能提示昏迷原因 可分为浅、 中、深昏迷,格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分法（GCS）,2.特殊类型的意识障碍,1.意识模糊（acute confusion state),意识范围缩小，嗜睡，常有定向力障碍，注意力不集中 错觉，幻觉少见，激惹，或与困倦交替 可伴有自主神经改变（心动过速、高血压、多汗 、苍白、潮红) 运动障碍（震颤或肌痉挛）,2.特殊类型的意识障碍,（2）谵妄状态(delirium state)较前者严重,定向力、自知力障碍，注意力涣散，不能与外界正常接触 常有错觉、幻觉，视觉为主，形象逼真生动恐惧
6、、外逃 或伤人行为 急性谵妄状态高热、中毒（如阿托品中毒） 慢性谵妄状态慢性酒精中毒,2.特殊类型的意识障碍,(3)醒状昏迷（coma vigil),去皮层综合征 无意识的睁眼闭眼、咀嚼、吞咽 光、角膜反射存在，对外界刺激物反应 去皮层强直状态，病理征（） 保持觉醒-睡眠周期（上行网状激活系统未受损） 见于缺氧性脑病，脑皮质广泛受损,2.特殊类型的意识障碍,(3)醒状昏迷（coma vigil),无动性缄默症（akinetic mutism） 脑干上部或丘脑网状激活系统损害 对外界刺激无意识反应，四肢不动、不语，肌肉松弛 无锥体束征，无目的睁眼或眼球运动 睡眠-觉醒周期保留 伴自主神经功能紊乱
7、（体温高、心率、呼吸节律不规则、多汗、尿便储留或失禁）,瞳孔,正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中， 边缘整齐，在自然光线下直径约为2.54mm。瞳孔散大（直径5mm），常见于颠茄类药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳孔缩小（直径2mm），常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经等。,正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔对光反应消失，常见于深度昏迷或濒死期病人。,循环功能的观察,休克指数心率/收缩压的比值，表示血容量正常0.5为正常1为轻度休克，失血20301为休克1.5为严重休克，失血30502为重度休克，失血50%
8、 心肌耗氧=心率收缩压的积12000 平均动脉压：舒张压+1/3脉压（收缩压-舒张压）=70-105MMHG 中心静脉压（VCP） 正常值：5-12CMH2O 小于5右心充盈不佳，血容量不足 大于15-20右心功能不良，负荷过大 补液试验时当CVP上升小于2mmHg时心脏对容量的反应性良好,循环功能的观察,直腿抬高试验 有创肺动脉压监测 PICCO：可获得CO/CI、心脏舒张末期总容积、胸腔内总血容量、血管外肺水等指标 超声,呼吸功能监测,肺泡通气量：是指静息状态下单位时间内进入肺泡的新鲜空气量肺泡通气量和血流比静息状态下为0.84 比值大灌注不足（无效通气）V/Q大于0.8表明肺血流量明显减
9、少，见于肺动脉梗塞，右心衰竭。 比值小通气不足（无效灌注） V/Q小于0.8表明通气量显著减少，见于慢性气管炎，阻塞性肺气肿，肺水肿等病， 氧合指数：PaO2/FiO2,正常值为400-500mmhg，氧合指数小于 300mmhg,则提示,肺呼吸功能障碍。 paO2（动脉血氧分压） 为80100mmHg。,消化系统 血液系统 肾脏功能 ,护理,护 （護） h 使不受侵犯和损害： 理 l 物质本身的纹路、层次，客观事物本身的次序。 护理：配合医生治疗，观察和了解病人的病情，并照料病人的饮食起居等。 保护管理，使不受损害。,重症护理,现状 我科92年4张床-现在18张-16年52张 过去10年间，
10、我国ICU病房床位数和护士人数增加了5-10倍，床位使用率达到了80%,重症医学,现状 重症医学向多学科发展如：营养、疼痛、感染、康复等 重症护理向多学科迁延,重症护理现状,实践与循证结合 护理实践强调理论依据 护理操作更加标准、科学,重症护理现状,重视患者的舒适： 疼痛第五生命体征 镇静过度（42%）不利于预后，需审慎评估。,重症护理现状,ICU谵妄（发生率11%-87%） 60-80%住院患者发生 远期死亡率及患病率高,重症护理现状,营养 早期肠内有更少的并发症 尽量减少因检查或医疗护理活动导致的肠内营养液输入量的减少或暂停 减少误吸风险,重症护理现状,重症患者-活动能力 问题：肌肉萎缩、
11、体力耐受差、肺活量降低 对策：翻身床褥-可侧翻身、床上主被动活动、下地活动，需要团队支持,重症护理现状,合并症的预防集束化护理措施 VAP 深静脉栓塞 胃粘膜溃疡疾病,我们该怎样去护理病人呢？,例1 9床冯海滨:纵劈胸骨前纵隔肿瘤切除术后+右全肺切术后+上腔静脉置换术后 问题1：焦虑入睡困难 问题2：上肢、颈胸部肿胀，身体不适及憋胀感,例2,1床：脑栓塞后 问题一：无人工气道 问题二:皮肤薄弱，压疮高发 问题三：肢体活动障碍 问题四：右心房血栓随时脱落的可能,例3:,7床急性胃肠炎，感染中毒性休克 问题1：肾功能障碍 问题2：肠瘫 问题3：感染风险,我们护理的效果如何呢？,重症护理该怎样去做？,病人危重 治疗手段多 监护设备多 基础护理多 专科护理任务重 VIP 无家陪,？,古希腊医学之父希波克拉底曾有一句名言：“医生有三件法宝，第一是语言，第二是药物，第三是手术刀。”,这是长眠在纽约东北部的撒拉纳克湖畔的特鲁多医生的墓志铭：有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。,
