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1、慢性阻塞性肺疾病合并糖尿病患者的药学监护,卫生计生委临床药师/师资培训基地 中国人民解放军全军临床药学中心 第二军医大学上海长海医院药学部王 卓,主要内容,COPD及其合并症 COPD与糖尿病的相互关系 COPD合并糖尿病的处理和药学监护,主要内容,COPD及其合并症 COPD与糖尿病的相互关系 COPD合并糖尿病的处理和药学监护,慢性阻塞性肺疾病（COPD）,COPD 是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关。 急性加重和并发症影响着疾病的严重程度。 吸入香烟烟雾和其他有毒颗粒如生物燃料的烟雾导致的肺脏炎症
2、是COPD 发生的重要原因。这种慢性炎性反应可以导致肺实质破坏（导致肺气肿），同时破坏正常的修复和防御机制（导致小气道纤维化）。,GOLD2014 年1 月的更新报告（www.goldcopd.org ）,COPD 的评估,评估目标在于确定疾病的严重程度，包括气流受限程度、对患者健康状况的影响、未来不良事件的风险（如急性加重、住院或死亡），从而指导治疗。,CAT,mMRC,中华结核和呼吸杂志. 2013, 36(6):476-478,肺功能、急性加重,中华结核和呼吸杂志. 2013, 36(6):476-478,建议问诊的内容,(1)除了剧烈活动外，你会感到气短吗? (2)是否检测过肺功能，结
3、果如何? (3)去年是否因为急性加重住过院?通过上述3个问题对病情进行综合评估，将患者分为轻、中、重度3个分级，还应注意患者有无合并症。,中华结核和呼吸杂志. 2013, 36(6):476-478,综合评估（中国专家共识）,中华结核和呼吸杂志. 2013, 36(6):476-478,COPD 患者的并发症,COPD 患者常存在并发症，包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁、肺癌等。 这些并发症在轻、中、重度气流受限患者中均可出现，并且对患者住院率和死亡率有着独立的影响 因此，对于COPD 患者，除进行诊断外，应积极寻找并发症，并有针对性地给予相应的治疗。,COPD的合并
4、症和并发症,合并症（comorbidities）：心血管、骨骼肌功能异常、骨质疏松、焦虑与抑郁、肺癌、感染、代谢综合征与糖尿病 并发症（complications）：自发性气胸、肺动脉高压与慢性肺心病、慢性呼吸衰竭、肺栓塞,肺癌、心血管疾病等合并症 是COPD的常见死因,Wise et al PATS 2006,COPD的实际死亡原因 （由临床终点委员会判定的死亡总体原因）,合并症对于COPD预后的影响,合并症可发生于轻、中、重度气流受限患者中 对疾病的严重程度和生活质量有影响 对死亡率和住院率有独立的影响,GOLD 2011,5年死亡率,该研究来自于对社区人群动脉粥样硬化发病风险研究 (AR
5、IC)和 心血管健康研究 (CHS)中基线时年龄45岁的20,296例个体的分析,肺功能损害及合并症 与COPD患者死亡风险密切相关,Eur Respir J. 2008 Oct;32(4):962-9.,无合并症 1项合并症 2项合并症 3项合并症,合并症：糖尿病、心血管疾病、高血压 GOLD：慢性阻塞性肺疾病全球策略,限制性通气功能障碍,正常,危险比,GOLD 2011中COPD定义,COPD是一种可预防和治疗的常见疾病，其特征是持续存在的气流受限。 气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。 急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。,GOLD 2011
6、,首次在COPD定义中提及合并症,将合并症纳入COPD评估体系,症状评估：采用COPD评估测试（CAT）或改良英国MRC呼吸困难指数； 气流受限程度：采用肺功能严重度分级，即占预计值80%、50%、30%为分级标准； 评估急性加重的风险：采用急性加重病史和肺功能评估，上一年发生 2 次或以上的急性加重、或 FEV1 50% 预计值提示风险增加 合并症评估：需要正确评估合并症并给予恰当的治疗,GOLD 2011,COPD合并症和全身表现的机制,肺癌,外周肺炎症,缺血性心脏病,心力衰竭,骨质疏松,糖尿病 代谢综合征,正色素性贫血,抑郁,全身炎症 IL-6,IL-1,TNF-,骨骼肌萎缩 恶液质,急
7、性时相蛋白: C反应蛋白 血清淀粉样蛋白A 表面活性蛋白D,“溢出”,Barnes PJ et al, Eur Respir J.2009;33:11651185,骨骼肌萎缩 恶液质,急性时相蛋白: C反应蛋白 血清淀粉样蛋白A 表面活性蛋白D,全身炎症 IL-6,IL-1, TNF-,缺血性心脏病,心力 衰竭,抑郁,骨质 疏松,糖尿病 代谢综合征,正色素性贫血,IL-6：白介素6 IL-1：白介素1 TNF-：肿瘤抑制因子,共同的致病因素 炎症反应和全身的影响 气道的损伤和清除能力下降 疾病间的相互影响？ 共同的易感基因？,GOLD 2011 如果存在上述合并症需适当治疗并密切随访,主要合并
8、症，最常见，最重要,主要合并症 诊断不足 健康状态和预后差,COPD患者常见 轻度COPD最常见死亡原因,常见，不容忽视,COPD合并症处理：总体原则,合并症存在严重影响COPD疾病进展，需要积极治疗 各种合并症均应按照各自常规指南进行治疗，目前无依据表明合并COPD时需要改变各种合并症的治疗方案,GOLD 2011,COPD治疗药物对合并症影响,COPD合并症的发生与全身炎症密切相关 因此推测： 能够抑制COPD全身炎症的药物可能同时减少合并症的发生风险,主要内容,COPD及其合并症 COPD与糖尿病的相互关系 COPD合并糖尿病的处理和药学监护,COPD与糖尿病的相互关系,COPD对糖尿病
9、的影响 COPD可能是糖尿病的危险因素 COPD的治疗药物对血糖的影响 糖尿病对COPD的影响 糖尿病对COPD患者肺功能的影响 糖尿病对COPD感染的影响,COPD与糖尿病的相互关系,COPD对糖尿病的影响 COPD可能是糖尿病的危险因素 COPD的治疗药物对血糖的影响 糖尿病对COPD的影响 糖尿病对COPD患者肺功能的影响 糖尿病对COPD感染的影响,COPD可能是糖尿病的危险因素,19881996年间，共有103 614名女护士每两年完成一次问卷调查以更新最近确诊的肺气肿、慢性支气管炎、哮喘和糖尿病信息。 共有2959例新的2型糖尿病患者在8年的随访期间被确诊； 与无COPD者相比，C
10、OPD患者发生2型糖尿病的可能性明显较高，多变量相对危险性为1.8。 相比之下，哮喘病人患2型糖尿病的危险性并未显著增高，多变量相对危险性为1.0。,护士健康研究（NHS）,Eur Respir J 2008; 32: 962969,COPD合并症和全身表现的机制,肺癌,外周肺炎症,缺血性心脏病,心力衰竭,骨质疏松,糖尿病 代谢综合征,正色素性贫血,抑郁,全身炎症 IL-6,IL-1,TNF-,骨骼肌萎缩 恶液质,急性时相蛋白: C反应蛋白 血清淀粉样蛋白A 表面活性蛋白D,“溢出”,Barnes PJ et al, Eur Respir J.2009;33:11651185,骨骼肌萎缩 恶液
11、质,急性时相蛋白: C反应蛋白 血清淀粉样蛋白A 表面活性蛋白D,全身炎症 IL-6,IL-1, TNF-,缺血性心脏病,心力 衰竭,抑郁,骨质 疏松,糖尿病 代谢综合征,正色素性贫血,IL-6：白介素6 IL-1：白介素1 TNF-：肿瘤抑制因子,共同的致病因素 炎症反应和全身的影响 气道的损伤和清除能力下降 疾病间的相互影响？ 共同的易感基因？,COPD患者的糖尿病患病率增加(即使在轻度COPD患者也不例外)，其具体机制尚不清楚，不能用应用大剂量激素解释。 可能机制为TNF-和IL-6等促炎因子通过阻滞胰岛素受体的信号传导导致胰岛素抵抗，从而增加COPD患者患2型糖尿病的风险 。,对于CO
12、PD 患者，不推荐长期单一应用口服或吸入糖皮质激素。 在急性加重高风险的患者，推荐长期应用吸入糖皮质激素联合长效支气管扩张剂。 COPD 急性加重全身应用糖皮质激素和抗生素可以缩短康复时间，改善肺功能和低氧血症，降低早期复发及治疗失败的风险，缩短住院时间。,AECOPD糖皮质激素的疗程,2013 更新版指南中提到，急性加重时推荐使用泼尼松30 40 mg/d，疗程为10 14 天（D 级证据） 2014 更新版指南中修改为泼尼松40 mg/d，疗程为5 天（B 级证据）,短程激素治疗方案的主要优势,显著减少患者的糖皮质激素暴露，进而或可减少患者的短期不良反应如高血糖、体重增加、血压升高和失眠等
13、。 短程方案还可预防或延迟长期激素毒性的发生，如糖尿病、骨质疏松、骨折、肾上腺抑制和眼科并发症等。,COPD与糖尿病的相互关系,COPD对糖尿病的影响 COPD可能是糖尿病的危险因素 COPD的治疗药物对血糖的影响 糖尿病对COPD的影响 糖尿病对COPD患者肺功能的影响 糖尿病对COPD感染的影响,糖尿病对COPD患者肺功能的影响,COPD合并糖尿病患者既存在弥散功能障碍，也存在肺通气功能下降 对COPD合并糖尿病患者进行血糖控制可能有助于肺功能的改善 糖尿病患者出现肺功能损害的原因尚未完全阐明，可能与糖尿病的慢性微血管病变有关。其机制可能与高血糖所致肺血管内皮细胞结构改变，造成肺微血管通透
14、性增加。,糖尿病对肺部的影响,试验数据证实，肺部是糖尿病的靶向器官 。 迄今为止，已发现糖尿病对肺部造成的最大损伤是肺容量减少和肺弹性下降。 糖尿病患者的支气管基底膜显著增厚。 糖尿病患者肺部的毛细管系统呈弥漫性增厚。,Peter Dalquen. Respiration 1999;66:12,糖尿病对COPD感染的影响,糖尿病常见感染性并发症 糖尿病足 呼吸系统感染 泌尿系统感染 胆囊炎胆石症 皮肤及软组织感染 牙周病 恶性外耳炎,糖尿病患者并发呼吸系统感染防治 每年对糖尿病患者进行 12 次胸部 X线检查，有助于早期防治呼吸系统感染 老年糖尿病人合并肺炎易发生中毒性休克。 预防为主，出现疑
15、似症状者应立即拍胸片、 做痰涂片和培养，进行抗菌治疗。,资料,糖尿病对COPD的影响,合并糖尿病的COPD患者住院期更长,糖尿病对COPD的影响,合并糖尿病的COPD患者革兰氏阴性杆菌感染的发生率更高,研究组肺部真菌感染发生率显著高于对照组( P 0. 05) ，并且通过2 组比较，研究组出现呼吸衰竭等并发症多，医疗费用高，住院天数更长，死亡率更高。糖尿病患病时间久的、并发症多的、血糖控制不佳的更加易于并发细菌及真菌感染；,肺功能下降与糖尿病相关,呼吸道感染对COPD的作用,1.细菌和病毒感染是COPD急性加重（AECOPD)的重要原因 2.COPD稳定期时，病原体在下呼吸道的定植和慢性感染可
16、放大慢性炎症並使其持续,引起AECOPD的原因和影响,病毒和细菌是AECOPD的主要原因,80% 感染,20% 非感染,细菌病原体 40 - 50%病毒感染 30 - 40% 非典型致病菌 5 - 10%,环境因素服药的依从性差,心律失常 心衰,细菌在AECOPD中的作用,细菌,病毒在急性加重的作用,RANTES:T细胞表达和分泌的活化因子,病毒,嗜酸细胞募集,AECOPD时炎症细胞-炎症介质-氧化应激,Hurst JR et al. N Engl J Med 2010;363:1128-1138,ECLIPSE (Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints study)数据 气流阻塞严重程度和急性加重频率及严重度,下呼吸道病原体的定植,定植对炎症的影响,定植对炎症的影响,阿奇霉素，250 mg orally, or an identical-appearing placebo, once daily,
