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1、机 械 通 气,人工呼吸机的工作原理及类型,定压型：压力切换，气道压力稳定，潮气量变化。 定时型：时间切换，通气压力受呼吸道阻力影响 流速转换型。 高频通气。,常规正压通气的适应症,CNS疾病：如外伤、出血、药物中毒等. N-M疾病：多发性肌炎、G-L综合症等. S-M疾病：如胸部外伤、皮肌炎等. 肺部疾病：如COPD、ARDS、重症哮喘、肺栓塞、肺炎等. 围手术期：心、胸、腹和神外科手术等。,行机械通气指征,呼吸生理指标达到以下标准的任何一项时，既应开始机械通气治疗：RR 正常3倍或 60%者。肺活量 10-15ml/kg者。,行机械通气指征,PaCO2 50mmHg(COPD除外)且有继续
2、升高趋势，或出现精神症状者。 PaO2 50mmHg (FiO2=0.21, 吸空气)者。,行机械通气指征,P(A-a)O2 300mmHg(FiO2=1.0,吸纯氧)者。 最大吸气压力 15%者。,病种不同，行机械通气指标不同,COPD呼吸衰竭急性恶化： （1）严重CO2潴留表现、意识障碍或昏迷 （2）RR30-40次/分、呼吸浅慢或受抑制。 （3）吸氧时，PaO2 35-45mmHg。 （4）失代偿性呼酸, pH 7.20 - 7.25.,病种不同，行机械通气指标不同,ARDS : 吸氧浓度60%时,(1) PaO2 45mmHg ,(3) pH 45mmHg,并有增高趋势.,病种不同，行
3、机械通气指标不同,NM疾病:1) Pimax 30-40次/分 .,病种不同，行机械通气指标不同,缺血性心脏病及充血性心衰:1) 严重缺氧;2) 无合并严重心衰及致命性心率不齐的心肌梗塞患者,效果良好.,病种不同，行机械通气指标不同,其它:药物中毒：1) RR30次/分；2) 吸氧后,PaO250mmHg.,禁忌症或相对禁忌症,气胸及纵隔气肿未行引流者；肺大泡；低血容量性休克未补充血容量前；严重肺出血；,禁忌症或相对禁忌症,心肌梗塞； 活动性肺结核。 出现致命的通气与氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症。,呼吸机的操作方法,与病人的连接：鼻/面罩；气管插管（经鼻、经口）；气管切开；喉罩。 经口与经
4、鼻气管插管的比较：,经 口,优点：适合急救场合；减少死腔量； 管腔相对大吸痰容易。 缺点：导管容易移位、脱出；清醒病人不易长时间耐受；口腔护理不方便；可引起牙齿、口腔出血。,经 鼻,优点 易于耐受，留置时间长。易于固定。便于口腔护理病人可经口进食。 缺点 管腔小，吸痰不方便。不易迅速插入，不适于急救。易发生鼻出血，鼻骨折。可有鼻窦炎、中耳炎等并发症。,通气方式的选择,方 保 民卫生部北京医院呼吸科,吸气相送气方式,连续强制通气方式-CMV；间歇强制通气方式IMV或同步IMVSIMV；压力支持通气方式PSV；压力控制通气方式PCV；强制（最小）分钟气量通气MMV；,吸气相送气方式,容量支持通气方
5、式VSV； 压力调节容量控制通气方式PRVC； 成比率通气PAV； 结合方式SIMV+PSV，呼气延迟，叹气。,吸-呼切换方式,反比通气IRV。呼气末状态调定 呼气末正压PEEP； 呼气末负压NEEP。,双相状态调定,持续气道正压CPAP； 压力释放通气PRV； 双时相间歇气道正压BiPAP。,间歇正压通气 -IPPV 或 机械控制通气 -CMV,定容IPPV参数调节：TV ，F， Ti和 Tp, T 切换 , Raw或 C变化，通气量恒定，易致气压伤。漏气可通气不足。 优缺点：优点： 构造简单，易操作，使用方便。缺点：人机对抗， 通气过度或不足，呼吸机依赖。 Tp计算CS，气体分布，药物肺内
6、弥散，TE/Ti 15-20 cmH2O, 儿童 12 cmH2O，有不良影响。,PEEP,最佳PEEP：C S最大，QS/QT最小，DO2最高，FiO2 最低，无循环不利影响最小PEEP。一般10 cmH2O，多数为 4-6 cmH2O。 相对禁忌证：严重循环功能障碍，低血容量，肺气肿，气胸和支气管胸膜瘘等。,持续气道正压-CPAP,定义：持续正压气流- Pins 和 Pexp 均大气压。 功能：1 吸气期- TV ，吸气省力，舒服。2 呼气期气道内正压，起到 PEEP 作用。,使用注意事项：1 仅用于呼吸中枢正常 ， 有自主呼吸病人。2 插管病人可从 2 - 5 cmH2O 开始，最高25
7、cmH2O；未插管病人，从 2 -10 cmH2O，开始，最高 15cmH2O , 2 天改气管插管。,持续气道正压-CPAP,持续气道正压-CPAP,3 未插管病人使用时防止胃扩张，呕吐，鼻腔炎等。 4 可和SIMV，MMV，PSV等方式合用。,呼吸机参数的调定,方 保 民卫生部北京医院呼吸科,呼吸机参数的调定,吸入氧浓度（FiO2）:初上机时可高浓度吸氧，时间尽量的短，常用值 50%时警惕氧中毒； 潮气量（Vt）：常略大于自主潮气量。一般按5-10ml/kg计；,呼吸机参数的调定,呼吸频率（RR）：依自主呼吸情况及原发病而定。常用范围12-22次/分；吸呼比率（I/E）：依通气、氧合、气道
8、压等情况而定。常用值为1/2；,呼吸机参数的调定,气道峰压：PSV方式下使用，一般宜小于25mmHg。 压力支持水平：应用于撤机阶段，据潮气量调定PS水平。 呼吸末压力值（PEEP或NEEP）：PEEP值常在2-15cmH2O；,呼吸机参数的调定,同步触发灵敏度（Trigger）:一般置于 1 - -3cmH2O；流量触发问题； 气流波形（Wave form）：减速波可降低气道峰压。但据病情而定；,呼吸机参数的调定,吸气流速：多在40-60L/min。 *关于叹气（sigh）呼吸的应用: 叹气呼吸常用于长期机械通气中。,呼吸机的撤离,方 保 民卫生部北京医院呼吸科,呼吸机的撤离,机械通气的撤离
9、（weaning from mechanical ventilation）是指在使用机械通气的原发病得到控制，患者的通气和换气功能得到改善后，逐渐地撤除机械通气对呼吸的支持，使患者恢复完全自主呼吸的过程（简称撤机）。,撤机时机的掌握,目前撤机主要依据对各项撤机指标的综合分析和临床医师的经验判断。以下指标对估计病人的自主呼吸能力有帮助。 1）呼吸泵功能的判定：,撤机时机的掌握,下述指标提示呼吸泵功能可满足自主呼吸需要，可以考虑撤机 1）最大吸气负压 20-30cmH2O。 2）肺活量 10-15ml/kg, 第一秒末时 间肺活量10ml/kg（理想体重）。,撤机时机的掌握,3）潮气量（Vt） 3
10、-5 ml/kg（理想体 重）。 4）静息分钟通气量（MV）2MV 。呼 吸频率（RR）25-30 breats/min。,撤机时机的掌握,5）呼吸形式：浅快呼吸指数（rapid shallow breathing index）=RR(breats/min)/Vt(L)。若RR/Vt 80，易于撤机；若为80-105，撤机；大于105则提示难于撤机。撤机前无胸腹矛盾呼吸运动及明显的辅助肌参与呼吸现象。,撤机时机的掌握,6）0.1秒末闭合气压(P0.1)4-6cmH2O，过度增加提示呼吸系统处于应激状态或呼吸肌功能障碍，需依靠呼吸中枢加大发放冲动来促进呼吸肌收缩。,撤机时机的掌握,7）张力时间指
11、数（TTI），最大跨隔压（PDImax），隔肌电图（EMG），肺-胸顺应性和气道阻力等亦有助于对呼吸泵功能作出判断.,气体交换能力的判定,动脉血气指标应在可接受范围： 1）撤机前动脉血氧分压60mmHg (FiO2300。,气体交换能力的判定,3）撤机前动脉血二氧化碳分压达到基本正常范围（30-50mmHg）或在COPD病人达缓解期水平。撤机中二氧化碳分压上长幅度8mmHg.,气体交换能力的判定,4）PH值在正常范围，撤机中无显著下降。肺血分流率（(Qs/Qt)15-25%。死腔气量与潮气量之比（Vd/Vt） 95%时，断开呼吸机； 注入无菌生理盐水 5 - 10 ml； 接上呼吸机吹 2 - 4 次；,
