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1、术中常见起搏故障分析,为什么我们需要总结和分析？,一、术中问题是如何收集的？,-技术代表跟台术中的紧急电话； -代理商业务员跟台术中的求援电话； -植入医生术中难以判断的疑难问题电话；-会议、培训中植入医生的提问； -内部技术认证培训时的经验交流；-每周、每月、每年的投诉报告归类；,起搏故障问题的分类,术中：,-起搏导线被动固定与主动固定 -螺丝刀 -起搏器工作表现问题的整合体现,术后：,-故障假象 -起搏故障,术后的起搏故障表现通常均以起搏 心电图居多，正确分析与评价需要 全面扎实的基础知识。,术中的起搏故障通常都非常紧急， 但解决问题的关键在于判断思路 清晰，不要急于下结论。,实例一,某天
2、，技术代表小张正在某医院跟台，由于病人右心室内肌小粱较少，使这台单腔5056手术时间较长。这时，医生向小张抱怨此时起搏钢丝已很难插入电极导线，若您是小张会给医生什么样的建议并使其了解发生这类情况的原因？,分类：术中与起搏导线有关的起搏故障操作者细节上的忽视，手术手套上的血渍黏附于起搏钢丝周围，由于手术时间长而人为造成导线内腔中通路不畅。因此导线进入心腔开始换钢丝定位前：1）手套清洁很重要；2）频繁再使用先前的钢丝时，应注意都要用肝素水擦拭。,1.与分析仪相连，如何夹成双极方式测试？ 2.为什么普通电极测试方式测下来，起搏阈值、感知都不好，而将阴极夹在电极尾端的金属环上时，则参数正常，你们的电极
3、质量有问题？ 3.为什么与起搏器相接的时候，电极导线的金属柄不能完全插入到起搏器连接端口的顶端？ 4.导线到位了，影像下形态也很好，感知数值高，起搏阻抗正常，为何起搏不了？,建议：术中使用双极方式测试具有积极的意义与起搏器心房感知极性设置相同易于辨认心房起搏阈值测试,术中起搏故障_被动固定起搏导线,这样的情况怎么来解释？用什么样的方法可评判？,常规单极方式,上述问题描述中的方式,术中起搏故障_被动固定起搏导线,1.与分析仪相连，如何夹成双极方式测试？ 2.为什么普通电极测试方式测下来，起搏阈值、感知都不好，而将阴极夹在电极尾端的金属环上时，则参数正常，你们的电极质量有问题？ 3.为什么与起搏器
4、相接的时候，电极导线的金属柄不能完全插入到起搏器连接端口的顶端？ 4.导线到位了，影像下形态也很好，感知数值高，起搏阻抗正常，为何起搏不了？,如何测电极阳极与阳极环之间是否连通,我们理解了这种现象的本质，但如何评判我原来 所定位的位置不佳呢，除了常规的数据测试之外？,电极氮化钛 (TiN)涂层设计， 减少极化并改善刺激除极波的感知,术中起搏故障_被动固定起搏导线,腔内损伤电流图评价方法,若电极头与右室心尖部接触良好，心内心电图（损伤电流）特点是P波很小或看不见，R波高大。QRS呈rS型，S波深达515mv，同时ST段抬高，呈损伤电流型，升高程度一般约为23mv，T波直立。这种图形说明电极位置良
5、好，也预示着阈值将会不错。摘自临床心电电生理学和心脏起搏,所以，如遇到类似的问题时，多种手段的评判方法是非常必要的，-产品性能的相对熟悉；-损伤电流图（充分条件）的运用。,术中起搏故障_被动固定起搏导线,心房,心室,通常情况下有两种可能： 1）这是固定螺丝已深入接叉口处所造成，只要用螺丝刀逆针旋几圈即可，但请注意不要过度，以免把螺丝拧出硅胶保护膜而导致掉落； 2）此起搏器的连接端口设计能够兼容IS-1和VS-1B（3.2mm LP）的电极尾端固定；（请见下张幻灯片图示）,术中起搏故障_被动固定起搏导线,1.与分析仪相连，如何夹成双极方式测试？ 2.为什么普通电极测试方式测下来，起搏阈值、感知都
6、不好，而将阴极夹在电极尾端的金属环上时，则参数正常，你们的电极质量有问题？ 3.为什么与起搏器相接的时候，电极导线的金属柄不能完全插入到起搏器连接端口的顶端？ 4.导线到位了，影像下形态也很好，感知数值高，起搏阻抗正常，为何起搏不了？,IS -1,IS -1,Cordis 3.2 mm LP,IS -1,术中起搏故障_被动固定起搏导线,固定螺丝,密封环,就个人经验，这种情况的发生率并不低，通常影像确认是第一种验证方法：-导线误入冠状窦的心中静脉时，AP与RAO较难分辨，但LAO较为直观；-由于导线在心外膜，因此感知、阻抗会与正常值区别不大，阈值基本会较高；-还有什么方法可鉴别吗？,术中起搏故障
7、_被动固定起搏导线,1.与分析仪相连，如何夹成双极方式测试？ 2.为什么普通电极测试方式测下来，起搏阈值、感知都不好，而将阴极夹在电极尾端的金属环上时，则参数正常，你们的电极质量有问题？ 3.为什么与起搏器相接的时候，电极导线的金属柄不能完全插入到起搏器连接端口的顶端？ 4.导线到位了，影像下形态也很好，感知数值高，起搏阻抗正常，为何起搏不了？,如有高大的P波，而QRS波呈RS型，ST段 不抬高，则多数是电极放在冠状静脉窦。摘自临床心电生理学和心脏起搏,所以影像上的判别和损伤电流的 评价会解决这个问题，同时也提示 我们记录影像、测试结果和损伤电 流会对临床医生和病人带来益处。,术中起搏故障_被
8、动固定起搏导线,被动固定导线与主动固定导线,被动固定导线起搏故障的小结,-被动固定导线在中国使用已近二十多年,目前仍是行业植入主流产品; -它们所会产生的起搏故障已有很多的相关报道; -以上收集的故障问题在近年来已很具代表性;,那么有关主动固定导线术中的临床应用呢?,-近些年来几个主要的大型临床研究结果更新了国内起搏行业对起搏位点和生理性起搏的观念(RVOT起搏部位) -在AV间期自适应的功能基础上，国内各类等级医院对主动固定导线寻求更理想的起搏部位上已广泛开始尝试 -因此，术中运用主动固定导线的问题应运而生,1.用多大的撕开鞘？螺旋伸出有多长？ 2.要转几圈才能完全出来？ 3.电极到位后马上
9、就转进去可以吗？ 4.测试起搏数值与普通电极有何区别吗？ 5.是一根直导线，如何固定在心房里？ 6. X线透视下，SJM螺旋导线伸出螺旋时有什么特征？ 7.为什么在植入过程中螺旋既伸不出，又旋不回来了呢？,术中起搏故障_主动固定起搏导线,术中起搏故障_主动固定起搏导线,1.用多大的撕开鞘？螺旋伸出有多长？ 7F 1.8mm 2.要转几圈才能完全出来？ 心室8圈/心房10圈 3.电极到位后马上就转进去可以吗？ 可以先测，阈值、感知和阻抗符合要求后再旋入 4.测试起搏数值与普通电极有何区别吗？ 由于电极头表面积与被动类似，所以测试数值无明显区别,术中起搏故障_主动固定起搏导线,5.是一根直导线，如
10、何固定在心房里？ SJM 主动固定导线包装盒内提供了3根中等硬度的直钢丝（头端球形避免损伤内金属导体） 同时提供了2根中等硬度的J形钢丝（头端球形避免损伤内金属导体） 植入医生也可根据患者情况自己塑形,术中起搏故障_主动固定起搏导线,6. X线透视下，SJM螺旋导线伸出螺旋时有什么特征？,伸出时,旋回时,术中起搏故障_主动固定起搏导线,7.为什么在植入过程中螺旋既伸不出，又旋不回来了呢？ 通常我们的医生在植入时，为了确保螺旋的有效伸出，会让旋转夹转动更多的次数，这样就会导致导线内机械传动部分的损坏。,几乎所有厂家的主动固定导线，都希望医生用正确的方法旋出,不要急于旋转，尽量做到每转动一圈之间有
11、些时间间隔（推荐1秒/圈），以让传动力有效传递至电极头端。,术中起搏故障_螺丝刀,SJM率先设计了最大化保护起搏器固定螺丝安全的新型螺丝刀 正确使用新型螺丝刀 利于规范植入医生的使用手法 节省手术时间,术中：,-起搏导线被动固定与主动固定 -螺丝刀 -起搏器工作表现问题的整合体现,术中的起搏故障通常都非常紧急， 但解决问题的关键在于判断思路 清晰，不要急于下结论。,老款,新型,术中起搏故障_螺丝刀,错误的使用方法,正确的使用方法,术中起搏故障_螺丝刀,切记螺丝刀轻柔和倾斜地插入螺丝槽内，务必垂直旋转螺丝刀。,作为起搏回路的两大主要组成部分，导线显然会有更多的话题，但当它和起搏器连接在一起了以后
12、，起搏器就有了话题。,术中：,-起搏导线被动固定与主动固定 -螺丝刀 -起搏器工作表现问题的整合体现,术中的起搏故障通常都非常紧急， 但解决问题的关键在于判断思路 清晰，不要急于下结论。,实例二,某天，技术代表小陆正在开会，这时接到某医院马主任来电（马主任此时正在植入一台单腔起搏器），马说：起搏导线测试数据很好，但起搏器接上后无起搏信号，需要在场跟台的代理商业务员马上更换一台同型号的起搏器。若您是小陆，该如何做？,分类：术中与起搏器有关的常见问题可能原因：电极尾端与起搏器接叉口未有效连接；起搏极性为双极；起搏器未放置入囊袋；自身心率高于起搏器低限频率；（导线断裂与起搏器线路故障）；,回顾主要内容,术中：,-起搏导线被动固定与主动固定 -螺丝刀 -起搏器工作表现问题的整合体现,术中的起搏故障通常都非常紧急， 但解决问题的关键在于判断思路 清晰，不要急于下结论。,Q&A,
