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1、脑卒中后偏瘫肩痛的预防和治疗,中风后肩痛的预防和治疗,中风后肩痛的发生率和影响中风后肩痛的常见原因寻证医学成果临床实践方案,中风后肩痛的发生率和影响,中风后肩痛的发生率肩痛的发生率各家报道不一，估计为48% - 84% 最早两周就可以出现,经典的发病在中风后2-3个月。最近的一项前瞻性研究中报道中风后34%的患者出现肩痛,28%发生在两周,87%发生在两个月,病后6个月80%的患者肩痛得到解决,中风后肩痛的不利影响增加患者的痛苦,影响患者的转移,体位转换,日常生活动能力。延缓上肢运动功能恢复，妨碍康复治疗;延长住院时间,加重整体残损程度。肩痛本身可以造成严重的残疾,中风后肩痛的原因,寻证医学研
2、究成果-肩关节半脱位,定 义：盂肱关节机械完整性的改变，导致在肩峰和肱骨头之间形 一个可以触及的沟槽。病理生理：*肩关节的稳定通过旋肌袖来达到，中风早期旋肌袖迟缓无力，造成肩关节 稳定机制破坏，旋肌袖无法行使功能，肱骨头脱出。*在迟缓期关节缺乏足够的支持，重力将使肩关节脱位。*床上的不恰当体位、站立位时缺乏支持、转移时牵拉偏瘫上肢都会造成半脱位。*向下的半脱位会长时间的过渡牵张肩关节囊的上部以及迟缓无力的冈上肌和三角肌，也会造成臂丛神经的牵拉损伤,寻证医学研究成果-肩关节半脱位,肱骨头由冈上肌固定于关节盂内,早期迟缓期冈上肌无力，无支撑的 肱骨从关节盂内脱出,寻证医学研究成果-肩关节半脱位,与
3、肩痛的关系：结论：肩关节半脱位可能是肩痛的原因，然而，肩关节半脱位的患者不一定有疼痛，并不是所有偏瘫肩痛的患者都存在半脱位。尽管肩关节半脱位并不能被确定是偏瘫肩痛的主要原因，但是也应该 小心的对待，以尽量避免半脱位的发生。,肌腱炎、滑囊炎和冲撞损伤综合征 （Tendinitis, Bursitis and Impingement Syndrome）,肩峰下滑囊炎临床表现 1.一般症状 疼痛、运动受限和局限性压痛是肩峰下滑囊炎的主要症状。疼痛为逐渐加重，夜间痛较著，运动时疼痛加重，尤其在外展和外旋时(挤压滑囊)。疼痛一般位于肩部深处，涉及三角肌的止点等部位，亦可向肩胛部、颈部和手等处放射。 2.
4、局部症状 检查在肩关节、肩峰下、大结节等处有压痛点，可随肱骨的旋转而移位。当滑囊肿胀积液时，整个肩关节区域和三角肌部均有压痛。为减轻疼痛，患者常使肩关节处于内收和内旋位，以减轻对滑囊的挤压刺激。随着滑囊壁的增厚和粘连，肩关节的活动范围逐渐缩小以致完全消失。晚期可见肩胛带肌肉萎缩。,冲撞损伤，旋肌袖肌腱炎和肩峰下滑囊炎检查 Impingement, Rotator Cuff Tendonitis and Sub-Acromial Bursitis,诊断性注射（diagnostic injection）：可以鉴别冲撞损伤和旋肌袖撕裂将麻药注射进发炎的粘液囊以减轻疼痛。如果疼痛减轻后肩关节力量恢复了
5、，说明旋肌袖没有撕裂，而仅是冲撞损害。,寻证医学研究成果-痉挛、挛缩和偏瘫肩痛,Van Ouwenaller et al. (1986)219例患者痉挛患者-肩痛发生率(85%)软瘫患者-肩痛发生率(18%)Poulin de Courval et al. (1990)94名中风肩痛患者，受累侧肢体的痉挛明显更多。尽管有不同的声音，但是越来越多的研究表明，痉挛所造成的肌肉失平衡是造成偏瘫肩痛的原因。,肌张力的异常,偏瘫痉挛期, 由于肩胛带肌群痉挛导致肩胛骨后缩和肱骨内收、内旋, 从而影响了盂肱关节外展时所必需的正常肩胛骨与肱骨的协调活动。偏瘫弛缓期肌张力降低, 肌肉松弛, 局部缺少肌肉的支撑,
6、 抵抗不了手臂重量的引力作用而过度牵拉肩关节囊, 喙肱韧带和周围软组织, 刺激了这些部位丰富的神经感受器而引起肩痛。,寻证医学研究成果-痉挛、挛缩和偏瘫肩痛,痉挛性肌肉失平衡：上肢屈肌痉挛典型内收内旋模式痉挛肌肉缩短-过度牵张- 疼痛肩胛下肌、胸大肌的痉挛是造成失平衡的主要原因Bohannon et al. (1986) 发现，偏瘫肩外旋受限与偏瘫肩痛最相关。Zorowitz et al. (1996) 和Hecht (1995) 都发现肩关节外旋受限与肩痛之间存在很强的关联，并且认为：“肩胛下肌痉挛是造成偏瘫肩痛的主要原因，正是因为肩胛下肌的痉挛造成了外旋活动受到限制，肩胛下肌是造成异常共同
7、运动模式的主要肌肉”。,寻证医学研究成果-痉挛、挛缩和偏瘫肩痛,正常人在肩关节外展时肩胛下肌放松，以避免肱骨头内旋产生冲撞损 伤；胸大肌是肩胛下肌的协同肌。,寻证医学研究成果-痉挛、挛缩和偏瘫肩痛,冻结肩与肩关节囊挛缩：（粘连性囊炎）,寻证医学研究成果-痉挛、挛缩和偏瘫肩痛,偏瘫肩关节的粘性改变被认为源于制动、滑膜炎或关节组织代谢性变化 Hakuno研究偏瘫肩粘性改变发现偏瘫对肩关节的粘性改变的发生率有显著影响。受累的盂肱关节有30%的病人存在，而少受累侧则只有2.7%发现粘性改变。Rizk检查了30例偏瘫病人，通过关节拍片发现23例病人有关节囊紧缩，典型的出现冻结肩（粘连性囊炎）。所以作者支
8、持早期的肩关节被动活动。临床诊断粘连性囊炎标准：肩痛、外旋少于20，外展少于60。,寻证医学研究成果-痉挛、挛缩和偏瘫肩痛,尽管半脱位不总是与肩痛相关联，但是痉挛却总是与肩痛有关。 偏瘫肩痛是由于肌肉痉挛所致肌肉之间失平衡以及随后发生的肩关节冻结挛缩联合形成。 如果不考虑痉挛肌肉所造成的肌肉失平衡，而采用侵害性的肩关节过度牵张治疗会加重肩痛。,寻证医学研究成果-肩手综合征,寻证医学研究成果-肩手综合征,肩手综合征（SHS）-反射交感神经营养不良障碍或I型复合区域性疼痛综合症征近端外伤如肩、颈或肋骨损伤或内脏源性损伤能加速SHS。开始有严重疼痛，然后进展到肩部僵硬和全上肢的疼痛。其他症状包括中度
9、到重度手和腕的水肿，血管运动变化和萎缩。如果不治疗，可能形成冻结肩和永久的手部变形。,寻证医学研究成果-肩手综合征,分 期 第一期的典型表现为手背突发弥漫性水肿,触痛,手掌血管有舒缩现象,伴肩,手疼痛,运动时尤剧.早期的手部X线征象显示患手散在点状骨质疏松第二期,水肿与局部触痛减轻,手痛仍持续,但程度有所减轻.第三期,手的肿胀,触痛与疼痛均减退,但由于手指变僵直,掌面纤维化屈曲挛缩,手的运动明显受限,该期X线显示广泛骨质疏松.,寻证医学研究成果 肩手综合征（约占偏瘫患者的12.5%-74.1% ）,诊 断：患侧肩手痛、皮肤潮红、皮温上升、手指屈曲受限、局部无外伤感染、无周围血管病 Tepper
10、man等研究结论掌指关节触痛是反射性交感神经营养不良的最有价值的临床体征，其预测价值可达100%。血管运动变化和指间关接触痛是第二高的预测因子，其价值为72.7%。 鉴别性神经阻滞-最有效证实其发生的方法，可以用星状神经节阻滞来减轻症状，阻滞可以打断异常的交感反射，SHS的诊断可以由症状是否减轻达到确定。,肩：ROM下降和外展、屈曲、外旋运动时疼痛。 肘：无症状或体征。 腕：伸展运动时疼痛，手背水肿，深触诊时触痛。 手：手掌的水肿，无触痛。 手指：中度的梭形水肿，掌指关节和近端指间关节屈曲时疼痛加重，皮纹消失。,寻证医学研究成果-偏瘫肩痛对功能的影响,The development of pa
11、inful hemiplegic shoulder is associated with severe strokes and poorer functional outcome. 偏瘫肩痛的形成与严重的中风和功能恢复不良之间存在关联,预防和治疗,偏瘫肩痛的治疗很难，对治疗的反应经常不那么令人满意。因为对病因学搞得尚不清楚，所以仍然不能确定何为最佳治疗措施。目前情况-治疗手段很多，成功的程度存在很大不同中风后提早进行干预能够最大限度的减少肩痛形成的可能综合的整体治疗是关键，注意对环节的控制,我们的干预措施,专业的小组工作（Professional team working） 教育患者（Educ
12、ation patient） 教育护理者（Education carer）教育病人、家属和医护人员对不稳定的肩关节的潜在并发症有充分认识。 在进行日常生活活动中教育病人和护理者进行正确的处置，以避免肩受牵拉和被迫的过头运动。特别要注意一些特殊的活动，包括转移、运动时的保护、清洗腋窝和穿上衣。 教育病人关心自己的疼痛（如牵涉痛vs刀割样痛）。在肩关节进行任何运动和活动时都应避免疼痛。 对所有职工进行教育，将肩关节不稳定的警示放于病人床头，急性期支持上肢，避免使用造成软组织冲撞的治疗方法，熟悉肩关节的解剖结构，劝阻使用滑轮和自身ROM活动。,我们的干预措施-位置摆放，姿势和坐 （Positioni
13、ng, posture & seating）,寻证医学结论 一致的观点（L3）-肩关节恰当的位置摆放可以避免半脱位的发生，然而，也有相互矛盾的证据（L4）表明延长时间的位置摆放不会影响肩关节的主被动活动度或者疼痛的水平。 头和颈的对线，躯干对线，盂肱关节对线，肩胛骨对线，维持外展、外旋、肘伸展和长屈肌的长度。1、良肢位摆放：注意仰卧位盂肱关节对线2、不要压伤偏瘫侧上肢3、坐位摆放：膝前平板、肘支撑板4、吊带和粘贴带的使用：软瘫时用，痉挛时不用；转移站立时用5、注意躯干的姿势调整,我们的干预措施-位置摆放，姿势和坐 （Positioning, posture & seating）,我们的干预措施
14、运动疗法,偏瘫肩的主动治疗 由于偏瘫肩痛是由于痉挛、肌肉失去平衡和肩关节冻结造成，因此设计精良的改善关节活动度的治疗方法将能够改善疼痛。,我们的干预措施运动疗法,治疗提示：治疗性活动一定不要引发疼痛或加重疼痛。 应该在预先治疗半脱位的基础上进行治疗性活动 迟缓期容易引发软组织损伤，活动一定轻柔 痉挛期采用抗痉挛药物 在任何活动之前，一定要充分运动肩胛骨,前伸和向上旋转 维持盂肱关节的外（侧）旋，使得肱骨向外侧旋的时候上肢能外展，以允许肱骨大结节越过 外旋运动范围的丧失是与肩痛相关最密切的因素。,我们的干预措施功能性电刺激,美国HCPR中风康复指南定义：FES 是将电磁及应用于由于中风累及的神经
15、或肌肉，目的在于增加肌肉收缩和提高运动控制。 岗上肌和三角肌后部是保持盂肱关节正确对线的重要肌肉，因此主要治疗肌肉为此两条肌肉。理论上讲，应该能够代偿或者促进肩关节迟缓的肌肉，从而减少半脱位的发生。最理想的治疗强度为每周5天，连续6周，频率范围35-50Hz。FES治疗肩痛的寻证医学结论： 强烈证据(Level 1a) 表明，FES能够改善偏瘫肩关节的许多临床结局。其中包括：肌肉功能，肌张力，EMG活动，疼痛，半脱位和活动度。症状改善可以保持24个月,我们的干预措施功能性电刺激,我们的干预措施肩手综合征,应该预防SHS，而不是治疗SHS 医护人员应该对正常的和偏瘫的肩解剖有完全的了解恰当的处理
16、上肢，包括在运动、ADL和步态活动中避免上肢的拖拉；进行必要的支持，防止长时间悬吊上肢，防止在转移运动中使用躯干和肩胛骨而非上肢进行支撑，不要压伤上肢。教育工作人员注意提到的处理技术当应用上肢从事上抬或ROM活动时，移动肩胛骨以保证其滑动。,我们的干预措施肩手综合征,教育家属恰当的上肢处理和转移技术；教育家人在移动时不要保护患侧上肢（因为平衡可能导致一个自动的反射抓住患者胳膊）。 一旦水肿出现应尽快控制，不要在患侧上肢进行静脉滴注 教育病人自己负责保护患侧上肢。 不能因为疼痛出现而长期制动。 如果已经发生，早期口服皮质类固醇治疗效果很好 尽快消除水肿，进行手指关节活动训练,我们的干预措施中医中药,脑卒中后肩痛，属中医学“痹证”范畴。金贵要略中风历节病载“中风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹”。 中药内服治疗卒中后SHS 多为气虚血瘀型，治疗原则以益气活血通络为主 针灸疗法治疗卒中后SHS 的报道很多，可总结概括为传统针刺、电针疗法、刺络放血、穴位照射、穴位注射等，可见针灸治疗SHS 有其特定的优势，已在临床上被广泛应用。,
