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1、,低氧与呼吸困难,北京朝阳医院 曾 红,低氧是临床常见的状态，低氧一定呼吸困难吗？ 什么样的低氧才会呼吸困难？ 是何种呼吸困难？,呼吸困难概念,主观：呼吸费力 客观:表现为呼吸频率、深度、节律的改变 血气：低氧和（或）高碳酸血症呼吸困难是病症诊断，关键是病因诊断,缺 氧,缺氧是危重病人殊途同归:呼吸：吸氧、弥氧、排除CO2循环：运氧、摄氧、供营养物质人体对缺氧的耐受：仅46分钟,氧循环,氧吸取（外呼吸） 心脏 动脉系统氧运输 组织 氧摄取（内呼吸，氧利用25%） 静脉系统 心脏 肺,肺循环,体循环,微循环,Company Logo,影响血氧的因素,1）呼吸道的通气功能2) 吸氧浓度及流量3）肺
2、内弥散功能 肺泡气与肺毛细血管血液中的PO2差。 弥散膜（肺泡呼吸膜）的通透性。 进行有效呼吸的肺泡表面积。 肺血流量。,Company Logo,影响血氧因素,4）氧的张力：PO2 PO2由吸入氧到组织细胞的各运送阶段中逐渐递减。 5）氧在血液中的状态 有1.5%2%以物理溶解状态溶于血液中，大部分是与Hb呈可逆性结合。 6）氧的运送 这受心输出量、血流速度、血流分布等的影响。 7）Hb的携氧能力:Hb的质量和数量。,Company Logo,缺氧种类,一、乏氧性缺氧：呼吸性缺氧或低张性缺氧1、呼吸功能障碍 上呼吸道阻塞 肺脏疾病： 致有效通气量下降。 呼吸肌麻痹及呼吸中枢抑制2、吸氧不足
3、高原、通气不良的环境，空气中含有毒气 血气特点：PaO2 、 SaO2,Company Logo,氧循环,氧吸取（外呼吸） 心脏 动脉系统氧运输 组织 氧摄取（内呼吸，氧利用25%） 静脉系统 心脏 肺,Company Logo,缺氧种类,二、循环性缺氧： 1、缺血性缺氧：是由于动脉压降低或动脉阻塞使毛 细血管床灌流量减少。 2、瘀血性缺氧：是由于静脉压升高，使血液回流受 阻，导致毛细血管床瘀血所致。 特点： 摄氧率 氧离解曲线右移血氧含量、血氧容量正常。 PaO2与PvO2差小,Company Logo,氧循环,氧吸取（外呼吸） 心脏 动脉系统氧运输 组织 氧摄取（内呼吸，氧利用25%） 静
4、脉系统 心脏 肺,Company Logo,缺氧种类,三、血液性缺氧：等张性低血氧症，PaO2正常 1、血液内Hb量不足：如贫血 Hb的含量，摄氧量 临床特点： 血气：PaO2正常，SaO2正常 不会出现代偿性呼吸增快，不出现紫绀。,缺氧种类,2、Hb携氧力下降： （1）CO中毒： HbCO CO结合力较O2大300倍与Hb离解度较O2慢2100倍 （2）亚硝酸盐：MHb 使Hb变成MHb（高铁Hb） （3）先天性高铁血红蛋白(MHb)特点：氧容量 ，氧含量， SaO2 ,PaO2正常,缺氧种类,3、血红蛋白与氧亲和力增高：使氧不易离解 输入库存血2,3-DPG （2、3二磷酸甘油酸） 输入碱
5、性液血PH，使氧离解曲线左移特点：氧容量、氧含量、 SaO2 、 PaO2正常,氧循环,氧吸取（外呼吸） 心脏 动脉系统氧运输 组织 氧摄取（内呼吸，氧利用25%） 静脉系统 心脏 肺,缺氧种类,四、组织性缺氧： 细胞内呼吸障碍 1、组织内弥散障碍：组织水肿等 2、生物氧化过程障碍：氰化物、硫化氢中毒 特点：PaO2、SaO2、血氧含量正常，PaO2与PvO2 的差缩小。,氧循环,氧吸取（外呼吸） 心脏 动脉系统氧运输 组织 氧摄取（内呼吸，氧利用25%） 静脉系统 心脏 肺,缺氧时氧代谢的变化,一、氧供与氧耗依赖：DO与VO呈现依赖生理性氧供与氧耗依赖： DO临界，摄氧率正常病理性氧供与氧耗
6、依赖： DO正常，摄氧率下降当氧供与氧耗不匹配时，将会出现缺氧,氧供DO2：也就是动脉血运送氧的速率，其数值为心输出量与动脉血氧含量的乘积：DO2=CICaO210ml/(minm2) 正常值为520 720ml/min.m2 氧耗量VO2：表示组织单位时间内实际摄取的氧量在正常情况下，VO2反映机体对氧的需要VO2=(CaO2-CvO2)CI10ml/(minm2) 氧需要量：在氧供充足且外周可以有效地利用氧时，VO2即是氧需要量。当机体处氧供不足的状态下，VO2仅表示实际氧利用而不能反应机体氧需要量。,氧摄取率O2ER：是组织在毛细血管从动脉血中摄取氧的百分比。O2ER= VO2/ DO2
7、。正常值为2232%。 当DO2减少时，机体通过增加O2ER而维持VO2恒定， O2ER最高可超过70%。 当氧摄取率达到最高值时，此时将出现氧供与氧耗的依赖。氧摄取率的增加是机体对缺氧保护反应,缺氧时机体机能的变化,PaO2 60mmHg 缺氧,缺氧时机体的机能变化,（一）呼吸系统：代偿反应：呼吸深快失代偿：表现为呼吸急促、肺水肿、呼吸衰竭 （二）循环系统心率加快、血流分布改变、早期冠脉扩张失代偿：肺动脉高压、心律失常、心衰,缺氧时机体的机能变化,（三）、消化系统 1、胃肠易缺血1）对缺血的敏感性高2）血流再分布：休克状态下，优先供应心、脑、肾等重要器官。而作为代价，胃肠道血管被迫收缩，血流
8、量下降。胃肠道血流量不仅下降早，而且恢复慢。3）再灌注损伤4）各类菌群、毒素、消化酶及其他腐蚀性物质聚集,缺氧时机体的机能变化,2、胃肠损伤对全身产生影响：胃肠道粘膜的损伤会引起肠道通透性增 加、肠道细菌和毒素移位、释放大量炎性介 质等，导致多脏器功能受损。因此胃肠道损伤被称为MODS的始动因子。,缺氧时机体的机能变化,80年代以前，休克的纠正标准是血液动力学稳定 80年代以后，提出了使氧耗(VO)脱离氧供(DO ) 依赖和使动脉血乳酸恢复正常的复苏标准。走出了“循环稳定”的圈子，将着眼点放到了纠正组织 细胞缺氧上。 Phi的检测成为早期而敏感地发现组织缺氧的重 要指标，成为评价休克复苏的“金
9、标准”。,缺氧时机体的机能变化,（四）、血液系统：缺氧可使骨髓造血增强及氧合血红蛋白解离曲 线右移，从而增加氧的运输和释放1、红细胞增多：促红细胞生成酶增多2、氧合血红蛋白解离曲线右移：红细胞内2， 3二磷酸甘油酸增加,缺氧时机体的机能变化,（五）中枢神经系统脑灰质比白质的耗氧量多5倍，对缺氧的耐受性 更差 急性缺氧可引起头痛、记忆力降低等。严重缺 氧可导致烦躁不安、惊厥、昏迷甚而死亡。,缺氧时机体的机能变化,（六）组织细胞的变化代偿期：1、组织细胞利用氧的能力增强： 线粒体的数 目和膜表面积均增加，使细胞的内呼吸功能增强。2、无氧酵解增强：乳酸的增加，在一定的程 度上可补偿能量的不足。3、肌
10、红蛋白增加：当氧分压为10mmHg时，血 红蛋白的氧饱和度约为10，而肌红蛋白的氧饱和 度可达70。,缺氧时机体的机能变化,失代偿： 4、缺氧性细胞损害1）细胞膜的变化 细胞水肿。合成代谢障碍，酶的生成减少。 溶酶体的损伤及其水解酶释出；增加自由基 的形成。2）线粒体及溶酶体的肿胀、破裂、坏死,缺氧时机体的机能变化,（七）物质代谢变化 糖：乳酸增多。 脂肪 ：血中游离脂肪酸、酮体增多， 酮血症。 蛋白质 ： 氮质血症 （八）机体酸碱平衡方面 呼吸性碱中毒 代谢性酸中毒 呼吸性酸中毒,呼吸困难原因,（一） 肺源性：1、吸气性呼吸困难 是由于喉、气管、大支气管的炎症、肿瘤或异物等引起狭窄或梗阻。血
11、气：低氧,呼吸困难原因,（一） 肺源性：2、呼气性呼吸困难 肺组织弹性减弱、小支气管痉挛、狭窄所致。见于慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘等。血气：低氧、低或高CO2,呼吸困难原因,（一） 肺源性：3、混合性呼吸困难 广泛性肺部病变使呼吸面积减少，影响换气功能所致。见于重症肺炎、肺间质纤维化等。血气：低氧、高CO2,呼吸困难原因,（二）咽喉病变 喉头水肿、咽后壁脓肿、 咽喉肿瘤等。 （三）胸壁疾病及纵隔疾病 胸廓畸形、 胸膜炎、纵隔炎症、主动脉瘤、胸腺瘤等。,呼吸困难原因,（四） 心源性呼吸困难 又称为“心源性哮喘”（五） 中毒性呼吸困难 见于代谢性酸中毒、 CO中毒、吗啡类、巴比妥类等中毒时，表现
12、为呼 吸频率、深度或节律的改变。,呼吸困难原因,（六） 神经精神性呼吸困难1、癔病：又叫高通气综合症。2、脑炎、脑血管意外、脑肿瘤等 呼吸中枢 因供血减少或直接受压，致呼吸节律的改变。3、重症肌无力：是因呼吸肌麻痹所致的呼吸 困难。,呼吸困难原因,（七） 血液系统贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋 白血症或一氧化碳中毒等，致红细胞携氧量 减少，血含氧降低所致呼吸困难。,呼吸困难原因,（八） 胃胀气 由于胃膨大顶住膈肌使胸 腔变小使呼吸困难。（九） 胸闷 既可能是某种疾病所致的呼 吸困难的早期表现，也可能是一种主观感觉。,低氧与缺氧,低氧不一定缺氧当PaO2低时，机体可通过提高携氧率代偿而不致缺
13、氧，慢性缺氧。 缺氧不一定低氧血液性缺氧或组织性缺氧时，PaO2、SaO2 均正常。,低氧与呼吸困难,低氧不一定有呼吸困难：慢性缺氧血液性缺氧组织性缺氧,低氧与呼吸困难,呼吸困难不一定有低氧：癔病：又叫高通气综合症。脑炎、脑血管意外、脑肿瘤等呼吸中枢因 供血减少或直接受压，致呼吸节律的改变。,氧参数,氧合指数：PaO2/FIO2 肺泡-动脉氧气压力差：P(A-a)O2 = PAO2 - PaO2反映肺换气功能的指标 正常值：吸空气时平均约1.332.0kPa吸纯氧时约为3.3310.0kPa 呼吸指数：P(A-a)O2/PaO2,氧参数,动脉氧含量（CaO2）：(Hb x SaO2 x 1.3
14、4) + (PaO2 x 0.0031) 静脉氧含量（CvO2）：(Hb x SvO2 x 1.34) + (PvO2 x 0.0031) 肺内分流（Qsp/Qt）：(CcO2 - CaO2)/(CcO2 - CvO2) 氧供量DO2：CaO2 x C.O = CaO2 x C.I. x 10 正常值520-720/m2 氧耗量VO2：C(a-v)O2 x C.I. x 10 正常值100-180/m2 氧摄取率： VO2/DO2,低氧的监测,一、血气：动、静脉血气 标准条件 PaO2：75-100mmHg PvO2：35-45mmHg PaCO2：35-45mmHg PvCO2：46mmHg
15、 SaO2：95-98% SvO2：65-75% Pa50：27mmHg,缺氧的监测,二、血氧饱和度的监测：影响脉搏血氧因素：动脉搏动的强度及较好的光传感应。血氧饱和度70 ，脉搏血氧准确性较差平均动脉压 50mmHg低体温 35血管性疾病和应用血管加压药物光线、静脉内染色剂和活动,缺氧的监测,三、SaO2与PaO2的关系酸中毒时，氧解离曲线右移位，造成同样的 SaO2状态下PaO2升高；碱中毒时，氧解离曲线左移位，造成同样的 SaO2状态下PaO2降低；当PaO2超过100mmHg后，氧解离曲线实质上 是呈水平状的，SaO2 近于100%。通常当SaO2低于90%， PaO2低于60mmHg,缺氧的监测,SvO2 ：低CO；动脉血氧饱和 下降；Hb下降；氧耗量（VO2）增加； 摄氧率增加SvO2 ：VO2 下降，全身严重感染,摄氧 率下降,CO代偿性增加。,缺氧的监测,五、监测胃内pH(PHi）pHi的下降表示DO不足和厌氧代谢的存 在，也提示有肠道血流量下降、肠道通透性 增加及肠道微生物和毒素移位。pHi能较动脉血压、尿量更敏感地反映机 体休克状态。已被认为是评价休克复苏的金指标。,
