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1、肠易激综合征中西医诊疗,周永军伊宁县中医医院,一、IBS西医概况与进展 二、IBS中医诊疗现状 三、中医药诊治IBS面临的挑战,一、IBS西医概况与进展,肠易激综合征（IBS）,腹痛,腹胀,排便习惯改变,IBS ：青壮年的患病率高于其他年龄组*,年龄,（岁),筛选的人数,按Manning标准诊断IBS（数量）,%,18- 30,546,58,10.62,31- 40,595,54,9.08,41- 50,510,46,9.02,51- 60,436,33,7.75,61- 70,399,26,6.52,总数,2486,217,8.72,*男:女=1:1.15,Chin J Epidemical
2、, 2000;21(1):26-29.,IBS ：脑力工作者患病率高于其它职业,2,4,6,8,10,12,14,0,Chin J Epidemical, 2000;21(1):26-29.,农民,7.97,无业者,6.27,8.28,退休人员,工人,8.53,士兵,9.52,商人,10.14,10.55,知识分子,干部,11.25,13.64,学生,人数百分比,（%）,IBS 临床表现,胃肠道症状 三大症状肠外表现,腹部疼痛/不适 腹胀和“饱满感” 大便习惯改变,头痛 非心源性胸痛 纤维肌痛综合征 功能性消化不良 腰背痛 排尿困难 慢性疲劳综合征等,袁耀宗（2002）：肠易激综合征，P485
3、4，上海科学技术出版社。,IBS概念：一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病,该病缺乏可解释症状的 形态学改变和生化异常,IBS定义,食物以及其它一些食物成分 心理因素/紧张 药物 感染和炎症 激素 (月经周期),IBS 的诱发因素,IBS 肠外表现发生率,0,15,30,45,60,75,30 - 50,50,67,（%）,头痛,排尿困难,腰背痛,食管症状,50,袁耀宗（2002）：肠易激综合征，P4854，上海科学技术出版社。,IBS发病机制的认识,临床症状腹痛、不适大便异常，流行病学等第一阶段,IBS发病机制的认识,临床症状腹痛、不适大便异常，流行病学等第一阶段,运动异常
4、感觉异常 社会心理致病压力、电活动 炎症、敏感性5-HT、脑肠交流第二阶段,IBS发病机制的认识,临床症状腹痛、不适大便异常，流行病学等第一阶段,分子生物学阶段 网络调控一氧化氮 离子及离子通道 5HT及受体 多巴胺及受体 胃肠道激素及受体 细胞因子及受体信号第三阶段,运动异常 感觉异常 社会心理致病压力、电活动 炎症、敏感性5-HT、脑肠交流第二阶段,诊断标准,Manning标准 1978年 Rome I 1992年 Rome II 1999年 Rome III 2006年 2006年Gastroentarology杂志刊登了新的功能性胃肠病罗马型诊断标准,Rome III -IBS的诊断,
5、诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足以下标准。 反复发作的腹痛或不适,最近3个月内每个月至少有3天出现症状,合并以下2条或多条: 1. 排便后症状缓解。 2. 发作时伴有排便频率改变。 3. 发作时伴有大便性状(外观)改变。,（1）IBS便秘型（IBS-C）：块状/硬便25%，且稀/水样便25%；稀/水样便25%。 （4）IBS未定型（IBS-U）：排便性状改变未达到上述三型要求。,Rome III - IBS的亚型分类,诊断标准体现的重要原则,诊断应建立在排除器质性疾病的基础上 IBS属于肠道功能性疾病 强调腹痛或腹部不适与排便的关系 该诊断标准判断的时间为6个月，近3个月有症状，反应了本
6、病慢性、反复发作的特点 该诊断标准在必备条件中没有对排便频率和粪便性状作硬性规定，提高诊断的敏感性。,有 无,IBS诊断流程,问诊查体,发热、消瘦、便血、腹部包块,彻底检查,近期排便习惯改变、肿瘤家族史、40岁,肠镜或钡灌肠显示肠道病变,IBS,是,否,原发病,针对主要症状的药物治疗,3、治疗,针对主要症状的药物治疗,针对主要症状的药物治疗,阿洛司琼,直接作用于肠平滑肌，通过抑制肠粘膜感受器，消除局部粘膜的蠕动反射而减弱肠蠕动，同时可增加肠的节段性收缩，使肠内容物通过迟缓，利于肠液的再吸收，显示较强的止泻作用。第一个IBS治疗新药,用于治疗女性非便秘型IBS。,一种阿片受体激动剂，可抑制肠环形
7、或纵形肌收缩,减慢胃肠传导,对粪质粘稠度、排便次数和疼痛有改善作用。中枢神经副反应小。该药大剂量可导致腹胀便秘,一旦发生应立即停药。,针对主要症状的药物治疗,便秘一线药为缓泻药：乳果糖、聚乙二醇4000等。小肠内主要依靠流动的液体进入肠腔并发挥其软化粪便的作用,在大肠内则使结肠扩张并促进肠蠕动从而达到促进排便的作用。常见的副作用有腹胀、恶心及腹泻。肾功能减弱时应谨慎使用含镁药物。二线用药激性泻药如比沙可啶和番泻叶：主要是通过直接作用于肠道平滑肌,增加肠蠕动及促进肠排泄而发挥缓泻作用。副作用：引起腹部绞痛；其禁忌症主要有阑尾炎、粪便嵌塞及肠梗阻。 促胃肠动力药物西沙必利、替加色罗。 西沙必利是临
8、床上应用最广泛的5-HT4受体激动剂, 可促进肌间神经丛乙酰胆碱的释放,增加肠道平滑肌运动。从而增加便秘患者的大便次数 改善大便性状。该药可延缓心肌细胞复极,使QT间期延长,可导致严重的室性心律失常,故对老年患者和心脏病患者慎用。 替加色罗(tegaserod) 是一种选择性的5-HT4受体激动剂, 对心、脑等器官的副作用少。这种药物可以增强胃排空速率和缩短小肠结肠转运时间。,中医对肠易激综合征的认识及治疗,历代中医对本病的认识,本病属于中医学“腹痛”、“泄泻”、“便秘”等证范畴。圣济总录云：“脏腑内虚，寒气客之，与正气相击，故令痛也。又有冷积不散，乍间乍甚，为久腹痛者；若重遇于寒，则致肠鸣下
9、利。盖腹为至阴之所居，又为阴邪客搏故也”。又云：“夫脾为五脏之至阴，其性恶寒湿，今寒湿之气，内客于脾，则不能裨助胃气，腐熟水谷，致清浊不分，水入肠间，虚莫能制，故洞泄如水，随气而下，谓之濡泻”。,历代中医对本病的认识,虞抟医学正传云：“肾虚则津液竭，而大便燥结。原其所由，皆房劳过度，饮食失节，或恣饮酒浆，过食辛热。饮食之火，起于脾胃。淫欲之火，起于命门，以致火盛水亏，津液不生，故传道失常，渐成结燥之证”。 本病之病因，不外情志所伤，饮食不节，六淫入侵，以至脾胃肠道功能失常引起。,根据症状、诱发因素、舌苔脉象等情况进行分型 ，治疗分为从肝论治、从脾胃论治 、从肾论治和从大肠论治四个方面。腹泻型I
10、BS包括肝郁脾虚型、脾气虚弱型、脾肾阳虚型和湿 热阻滞型而便秘型IBS主要为阴虚肠燥型。,肝郁脾虚型,肝失疏泄是IBS最为常见的中医分型，也是本病最重要的发生发展原因。唐容川在血证论中指出：“木之性主疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化；设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证，在所不免”。不论是忧思过度气结于中，还是郁怒伤肝，导致肝气郁结，肝脾不和，致使脾不升清，胃不降浊，产生一系列症状。叶天士在临证指南医案中认为：“脾宜升则健，胃宜降则和”。,肝郁脾虚型,肝失疏泄为脾胃正常升降的关键，故疏肝健脾在治疗腹泻方面比较重要。本型主要临床表现为平素即有胸闷胁胀及少食。每次腹痛腹泻发
11、作均有抑郁、恼怒或精神紧张等诱因，舌质淡红，脉弦。,肝郁脾虚型,治宜疏肝健脾，可用痛泻要方加减：炒白术、炒白芍各15g，防风l0g，陈皮l0g，气滞明显加广木 香l0g，香附10g，腹痛较剧者重用炒白芍，酌加甘草柔肝缓急止痛；口苦口干者，加黄芩、黄连、知母清热；脘腹痛剧者，加延胡索、木香行气止痛；大便粘滞不爽、苔腻者加枳实、厚朴、苍术等化湿醒脾通腑，脾虚明显者加黄芪、党参、扁豆，久泻不止可加酸收之品如乌梅、诃子等。,脾胃虚弱型,在IBS中脾胃虚弱也是较为常见的证型。足太阴脾经与足阳明胃经相互络属于脾胃，脾胃相表里。长期饮食失调、劳损内伤和久病缠绵可致脾胃受损，正如素问调经论观点：“有所劳倦，形
12、气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通”。,脾胃虚弱型,若脾气虚弱，水谷运化失司，清气不升，则气滞、湿阻、痰结和食积等相互作用而发病。素体脾虚，消化吸收和运化功能障碍，易出现饮食积滞；相反。饮食不节，恣食生冷和辛辣食物，亦会影响脾胃升降功能导致疾病发生。主要临床表现为大便时溏时泻、迁延反复、完谷不化、腹痛绵绵、饮食减少及食后腹胀不舒，稍进油腻食物则大便次数增加，面色萎黄，神疲倦怠，舌淡苔白边齿痕。脉细弱。,脾胃虚弱型,治宜益气健脾止泻，方用参苓白术散加减：党参 l0g，茯苓15g，炒白术30g，扁豆6g，陈皮6g，山药15g，砂仁3g，生甘草6g，生薏米30g，莲子 肉l0g，桔梗10g。若脾虚
13、夹湿舌苔腻者加藿香、佩兰醒脾化湿，苍术燥湿健脾；腹部冷痛者加高良姜以温中散寒；神疲乏力甚者加炙黄芪补气健脾：气阴两亏者改党参为太子参，加 石斛滋养阴液；久泻不止者，适当加诃子、石榴皮、乌梅涩肠止泻；中气不升者，加葛根、升麻、柴胡升提止泻。,脾肾阳虚型,本型主要临床表现为五更泻，肾为一身之阴阳根本，为水火之脏，命门所附，主司二便。命门火衰则不能温化脾阳，致脾失温煦，运化失司，湿从内生；肾为胃之关，若肾阳不足，关闭不利，则引起大便稀溏。故景岳全书泄泻中指出：肾为胃之关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏所主，今肾中阳气不足，则命门火衰，阴气盛极之时，即令人洞泄不止也。,脾肾阳虚型,主要表现为黎明前
14、腹部疼痛，肠鸣即泄，泻下完谷，泻后则安，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细。,脾肾阳虚型,治宜温补脾肾，固涩止泻，方选四神丸加减：补骨脂15g，肉豆蔻l0g，吴茱萸6g，五昧子6g，仙灵脾10g，炒白术15g，熟附子6g；大便夹有不消化食物者，加焦山楂、神曲、炒谷芽、炒麦芽健脾消食；腹冷痛甚者加乌药、高良姜散寒止痛；腰膝酸软者加牛膝、杜仲、金狗脊补益肝肾；中气下陷，脱肛，久泻，加 黄芪、党参、白术益气健脾 。,大 肠 论 治 (湿热阻滞型；阴虚肠燥型 ),IBS中医辩证的部位在大肠 ，而与肝脾肾密切相关，如素问宣明五气的观点“大肠小肠为泻”。患者平素饮食不洁或其它原因导致湿热内生，湿热蕴结肠
15、道，大肠传导失司而为泄泻；或肠胃积热，耗伤津液，肠道干涩，失 于濡润，粪质干燥，难于排出，而出现便秘。根据腹泻和便秘的不同，分为湿热阻滞型和肠道积热型。,湿热阻滞型,湿热阻滞型。主要临床表现为：泄泻腹痛，泻下急迫，粪质黄粘，肛门灼热，烦热口渴，小便短黄，苔黄腻，脉滑数或濡数。治宜清化湿热，方选葛根芩连汤加减：葛根 15g，黄芩、黄连3g，炒白芍15g，炙甘草6g。肛门灼热，里急后重者，加马齿苋、虎杖清热祛湿；大便带有粘冻者，酌加秦皮、白芷燥湿止泻；偏湿重加生薏米，厚朴；食滞加炒神 曲、生山楂、麦芽等。,阴虚肠燥型,阴虚肠燥型为IBS便秘型的常见证型，主要临床表现为：大便干结，腹胀腹痛，面红身热，口干口臭，心烦不安，小便短赤舌红苔黄燥脉滑数。治宜滋阴泻热，润肠通便，选用麻子仁丸加减：火麻仁30g，生大黄6g，枳实10g，桃仁10g，杏仁l0g，白芍15g，厚朴10g，瓜蒌30g。若津液已伤 ，可加生地、玄参、麦冬以滋阴生津清热；若郁怒伤肝，热象明显加栀子、决明子、青黛等。,谢谢,
