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1、肝衰竭的监护与治疗,首都医科大学附属北京佑安医院,重症医学及ICU业务范围,是一门研究任何损伤或疾病导致机体向死亡发展过程的特点和规律性，并根据这些特点和规律性对危重症患者进行严密监护和加强治疗的临床学科 其主要业务范围 急危重症患者的抢救和延续性生命支持 发生多器官功能障碍患者的治疗和器官功能支持 防治多脏器功能障碍综合征（MODS）,肝衰竭进行监护治疗的必要性,肝衰竭会发生 全身炎症反应综合征（SIRS） 严重感染 （如肠源性内毒血症） 肝性脑病 血管张力不足导致的低血压 心功能不全 急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 消化道出血 急性肾功能障碍 DIC . . .,Ac
2、ute Liver Failure as a Paradigm for Sepsis with Respect to Multiple System Organ Failure,Kramer DJ, et al. Liver Transplatation 2008; 14:S85,ICU干预对急性肝衰竭（ALF）预后的影响,伦敦皇家医院于1973年建立肝衰竭监护病房,美国自1985年以来对肝衰竭实行ICU干预,Kramer DJ, et al. Liver Transplatation 2008; 14:S85 Ford RM , et al. Transplantation Reviews
3、2010; 24:190206,Kramer DJ, et al. Liver Transplatation 2008; 14:S85,ICU干预对ALF预后的影响,肝衰竭的监护内容,常规监护 并发症监护,肝衰竭的常规监护,生命体征 消毒隔离 基础与心理护理 常规支持与对症治疗,肝衰竭并发症的监护治疗,颅内高压与肝性脑病 感染与脓毒血症 异常的血流动力学 呼吸系统并发症 凝血功能异常 胃肠功能障碍 肾功能障碍 CRRT在肝衰竭中的应用 营养支持治疗 肝衰竭的预后评估 肝衰竭的护理,肝衰竭并发症的监护治疗,颅内高压与肝性脑病 感染与脓毒血症 异常的血流动力学 呼吸系统并发症 凝血功能异常 胃肠功
4、能障碍 肾功能障碍 CRRT在肝衰竭中的应用 营养支持治疗 肝衰竭的预后评估 肝衰竭的护理,肝衰竭发生颅内高压（ICH）机制,星形胶质细胞摄取氨与细胞内谷氨酰胺的蓄积 能量代谢异常，乳酸堆积 脑细胞线粒体功能异常 低蛋白血症 低钠血症,Clemmesen JO, et al. Hepatology 1999; 29:648,肝衰竭中ICP的影响,ALF中ICH的发生率2030%，CLF为4% ALF死亡患者中由ICH所致者占20%,Bernal W, et al. J Hepatol 2004; 40:192-7,颅内压（ICP）的监测,ICP 20mmHg时称为ICH ICP 25mmHg且
5、持续10mins以上，即称为显著ICH CPP=MAP-ICP ICP 25mmHg和CPP40 mm Hg持续 2小时的肝衰竭患者，不列入肝移植,注释：CPP，cerebral perfusion pressure ，正常域值为6080mmHg,Tofteng F, et al. J Cereb Blood Flow Metab 2006; 26:21,侵入性ICP监测的意义与风险,意义 颅内压监测指导治疗，能改善合并颅内高压的ALF患者的预后 风险 传感器放置在硬膜外、硬膜下、脑实质内出血的发生率分别为4%、20%、22% 其中因颅内出血致死的发生率分别为为1%、5%、4% 实施侵入性IC
6、P监测前应改善凝血功能,Vaquero J, et al. Liver Transpl 2005; 11:1581,预防脑水肿与ICH的基本措施,床头抬高30度角，尽量保持颈部中立位 维持有效MAP、CPP=6080mmHg及ICP20mmHg 维持正常的血容量，纠正缺氧、高碳酸血症、低血压、低血糖等加重脑水肿的因素 给予相应的肠道去污，应用门冬氨酸-鸟氨酸制剂、精氨酸等促进血氨代谢，降低血氨 输注白蛋白与营养支持，纠正低蛋白血症所致水肿 机械通气的患者，可维持轻度二氧化碳分压减低状态(PCO2 30 35mmHg) 避免或减少疼痛刺激, 必要时适当镇静、镇痛,Ford RM, et al.
7、Transplantation Reviews 2010; 24 :190,Ford RM, et al. Transplantation Reviews 2010; 24 :190,脑水肿和ICH的药物治疗策略,脑水肿和ICH的药物治疗策略,Stravitz RT, et al. Chest 2008;134:1092,肝衰竭并发症的监护治疗,颅内高压与肝性脑病 感染与脓毒血症 异常的血流动力学 呼吸系统并发症 凝血功能异常 胃肠功能障碍 肾功能障碍 CRRT在肝衰竭中的应用 营养支持治疗 肝衰竭的预后评估 肝衰竭的护理,肝衰竭患者感染易患因素,全身免疫功能紊乱 肝脏Kupffer细胞吞噬功
8、能低下 肠道粘膜屏障的损伤与通透性升高 肠道细菌与内毒素易位 各种血管、腔道导管的留置及多种侵入性操作 营养不良,Ford RM , et al. Transplantation Reviews 2010; 24:190206,肝衰竭患者感染部位分布,重型肝炎感染发生率48.6%,北京佑安医院2009.22011.10重型肝炎183例,肝衰竭患者感染病原菌分布,重型肝炎感染常见病原菌,北京佑安医院2009.22011.10重型肝炎183例,Frequency of bacteraemia/fungaemia isolates in 72 ALF patients admitted to the
9、 Liver intensive therapy unit at Kings College (January 2003July 2005),肝衰竭患者感染病原菌分布,肝衰竭的感染防治策略,主动落实消毒隔离措施与无菌操作技术 可先经验性抗感染治疗 积极送检细菌培养与药敏试验 及早过渡到窄谱抗生素目标抗菌治疗 脓毒症患者6h内达到以下目标 CVP 812 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa） 平均动脉压65 mmHg 尿量0.5 ml/(kgh) 中心静脉血氧饱和度（ScvO2）70%或混合静脉血氧饱和度（SvO2）65%,Dellinger RP, et al. Intensive C
10、are Med 2008, 34:17,肝衰竭患者脓毒症复苏过程的特殊性,容量复苏中适当应用白蛋白溶液 血管活性药物应使用去甲肾上腺素，不推荐首先使用多巴胺 适当应用激素可提高血管活性药的效应 肝衰竭患者的高动力循环，单位时间内的氧输送相对较高 乳酸代谢障碍,Sort P, et al. N Engl J Med 1999，341(6):403 Clemmesen JO, et al. Scand J Gastroenterol 1999;34:921,抗感染治疗的评价与监测,拟诊1小时内即行抗感染治疗 每4872小时评价抗感染治疗的效果 症状与体征的变化 细菌培养 血常规及白细胞分类 内毒素
11、、血清降钙素原（PCT）、（C-反应蛋白）CRP、G试验与GM试验 影像学检查,Dellinger RP, et al. Intensive Care Med 2008, 34:17,肝衰竭并发症的监护治疗,颅内高压与肝性脑病 感染与脓毒血症 异常的血流动力学 呼吸系统并发症 凝血功能异常 胃肠功能障碍 肾功能障碍 CRRT在肝衰竭中的应用 营养支持治疗 肝衰竭的预后评估 肝衰竭的护理,肝衰竭的血流动力学特点,明显的血流分布异常 内脏与门脉血流量增加 外周血管阻力降低 回心血流量减少 心、脑、肾、肾上腺、甲状腺等重要脏器血供减少,Shawcross DL,et al. Hepatology 2
12、004;39:471,肝衰竭血流分布异常机制,NO, VIP, Indotoxin, LTXs, etc 对肾上腺素受体激动剂的缩血管效应降低 能肾上腺素的敏感性无明显下降 ? 肾上腺皮质功能减低,MacGilchrist AJ, et al. Hepatology 1991;13:689,肝衰竭患者血管活性药选择,控制性液体复苏基础上，血管活性药物选择 去甲肾上腺素（首选） 特利加压素 多巴胺 肾上腺皮质激素,Clemmesen JO, et al. Scand J Gastroenterol 1999;34:921,肺动脉漂浮导管( PAC),PAC监测参数 直接指标 右心房压力（RAP）
13、或中心静脉压（CVP） 肺动脉压力（PAP） 肺动脉嵌入压力（PCWP） 心输出量（CO） 间接指标 肺循环阻力（PVR） 体循环阻力（SVR） 每搏功（SW） 左室每搏功（LVSW） 右室每搏功（RVSW） 心脏指数（CI）,RAP CVP,PCWP,RVP,经肺热稀释测定技术( PiCCO),PiCCO监测参数 连续监测参数 每次心脏搏动的心输出量(PCCO)及指数(PCCI) 动脉压(AP) 心率(HR) 每搏量(SV)及指数(SVI) 每搏量变化(SVV) 外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI) 利用热稀释法测定的参数 心输出量(CO)及指数(CI) 胸腔内血容量(ITBV)及指数(
14、ITBI) 全心舒张末期容量(GEDV)及指数(GEDI) 血管外肺水(EVLW)及指数(ELWI) 心功能指数(CFI) 全心射血分数(GEF) 肺血管通透性指数(PVPI),中心静脉导管,注射液温度探头容纳管 PV4046,动脉热稀释导管 (e.g. PV2015L20),注射液温度电缆,PULSION一次性压力传感器,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625,温度测量电缆 PC80150,压力线 PMK-206
15、,( e.g. PV8115),PC80109,PiCCO示意图,PiCCO与PAC,PiCCO借鉴了PAC的热稀释原理，增加并整合脉搏波形分析技术 PiCCO技术更微创、操作更简便、风险更低 ITBV和GEDV较CVP、PAWP更好地反映心脏前负荷的情况 SVV和 PPV作为功能性血流动力学指标，可用来预测心血管系统对液体负荷的反应效果，从而能够更准确地指导容量复苏治疗,循环灌注监测,生命体征 心率、血压、呼吸、神志 末梢循环 肢体末端温度、皮肤色泽、弹性、湿度 器官灌注宏观指标 尿量（除外尿路梗阻与肾器质性病变） 实验室监测指标 血液黏度、红细胞压积 血肌酐、尿素氮、乳酸 尿渗透压、尿钠或
16、尿钠与血钠比值 混合静脉血氧饱和度(SvO2),肝衰竭并发症的监护治疗,颅内高压与肝性脑病 感染与脓毒血症 异常的血流动力学 呼吸系统并发症 凝血功能异常 胃肠功能障碍 肾功能障碍 CRRT在肝衰竭中的应用 营养支持治疗 肝衰竭的预后评估 肝衰竭的护理,肝衰竭常见呼吸功能减低,低氧血症常见原因 急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 昏迷所致咳嗽反射降低、气道清洁功能低下及呼吸功能的不同程度抑制肝肺综合征（HPS）,Stravitz RT. Chest 2008; 134:1092,肝衰竭患者呼吸支持的注意事项,气管插管前充分预吸氧 气管插管时应用代谢快的药物充分诱导麻醉，减少刺激，避免突发ICH 低潮气量保护性肺通气策略特殊应用 潮气量为46ml/kg，平台压30mmHg 避免高碳酸血症 适当PEEP 避免明显减少回心血量与肝血流 控制性液体复苏，减轻肺水肿、脑水肿与胸、腹腔积液,
