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1、房颤房扑的规范化抗凝治疗-2007,丁燕生 北京大学第一医院,房颤分类,初发房颤,能自行终止,不能自行终止,房颤发生与维持,复律 维持窦律,控制心室率 抗凝,治疗策略,？,房颤,+,控制心室率+抗凝,+,药物控制心室率,目标心率：静息时6080bpm,中度活动时90115bpm -受体阻滞剂：卡维地洛、美托洛尔、比索洛尔用于HF+AF，二者均可获益 地高辛：可与-受体阻滞剂合用，不建议单用地高辛 钙通道阻滞剂：非二氢吡啶类 胺碘酮：在心室率控制中地位提高心脏手术后、HF初发AF，静脉注射控制心室率,房颤是一种良性的心律失常?,1 房颤导致患者不适和焦虑2 房室同步收缩丧失充血性心力衰竭3 左房
2、内血流淤滞导致血栓形成 具有较高的病残率和死亡率,房颤危害,临床症状心功能（心动过速性心肌病）栓塞（卒中占80，外周血栓栓塞占20） Framingham研究年卒中率平均5%50-69岁为1.5%, 80-89岁为23.5% 非瓣膜病房颤卒中率普通人群的27倍 瓣膜病房颤卒中率 普通人群的17倍非瓣膜病房颤的5倍 约2/3外周栓塞在下肢血管，其中上肢占15，肾动脉加内脏血管占15,房颤的发生率,Go AS, et al. JAMA. 2001;285:2370-2375,60岁后每10年增加1倍,“一生”发生房颤的风险(%) Framingham 心脏研究,Circulation. 2004;
3、110:1042-1046,40岁 50岁 60岁 70岁 80岁 男性 26.0 25.9 25.8 24.3 22.7 女性 23.0 23.2 23.4 23.0 21.6,房颤卒中的严重程度,卒中1年死亡率：有房颤者无房颤者,Kaarisalo et al. Stroke. 1997;28:311-315.,P65岁且左房直径5cm者 50% 年龄65岁或左房直径5cm者 24 年龄65岁且左房直径75岁 心功能不全和/或充血性心力衰竭 高血压病 糖尿病,未证实的危险因素 年龄6574岁、女性、冠心病和甲状腺毒症,2006年房颤：目前的认识和治疗建议 预防房颤血栓形成药物,2006年A
4、CC/AHA/ESC房颤指南抗凝药物选择,65岁以下无危险因素者不用,其余均用,抗凝治疗强度与血栓和出血事件,房颤中风危险分层,房颤时间心律转复与抗凝,“高龄房颤抗凝出血并发症与华法令耐受性研究”解读,研究概况,65岁以往未接受过华法令治疗的房颤患者472例 32%的患者（153例）80岁 91%的患者有一个或一个以上卒中危险因素 自开始服用华法令的第1天随访至满1年 平均出血发生率7.2%，颅内出血发生率2.5% 80岁者严重出血发生率13.08/100人次/年，高于80岁者（4.75/100人次/年） 随访中26%的患者停用华法令，81%因为安全性问题,Elaine M. Hylek,et
5、 al.Circulation. 2007;115:2689-2696,严重出血判定与停用华法令原因,严重出血判定 致死 住院输血400ml（压缩红细胞2u）以上 出血急症：颅内、腹膜后、脊柱内、眼内、心包内及创伤性关节腔内出血,停用华法令原因 严重出血 其他出血 外伤 患者不能耐受服药和化验检测 凝血障碍 恢复维持窦律,Elaine M. Hylek,et al.Circulation. 2007;115:2689-2696,CHADS2风险评估与卒中,80岁的房颤患者90%CHADS2评分2,入选患者基线情况,Elaine M. Hylek,et al.Circulation. 2007;
6、115:2689-2696,年龄、抗凝与出血并发症,Elaine M. Hylek,et al.Circulation. 2007;115:2689-2696,Patients at highest risk of stroke also experienced most of the bleeding.,80岁华法令抗凝治疗的头90天为出血风险最高的时期,出血风险增高的因素,INR4.0 （本研究中实际仅2%的患者INR4.0） 高龄 抗凝治疗的头90天：出血风险3倍增高INR增高与上述另两项因素相关 降低INR标准并不能有效减少出血并发症，高龄老年人对华法令耐受性差且反应滞后，很难控制于I
7、NR2.02.5 部分患者（40%）同时还服用阿司匹林，不建议高龄患者联合使用华法令与阿司匹林,不同年龄抗凝治疗的出血情况,Elaine M. Hylek,et al.Circulation. 2007;115:2689-2696,CHADS2评分与因出血而停用华法令,高龄房颤患者既是缺血性卒中高危人群也是抗凝出血高危人群 严格控制血压可降低出血风险,Elaine M. Hylek,et al.Circulation. 2007;115:2689-2696,华法令一高令患者应注意,高龄老人：缺血性卒中高危+抗凝治疗出血高危 高龄是抗凝治疗出血并发症的直接相关因素 高龄老人对华法令耐受性差，抗凝需谨慎进行 高龄老人华法令治疗的头三个月出血风险高，需密切监测 INR增高出血显著增多，INR在控制范围内也未必不出血,抗凝治疗小结,栓塞风险高亦是出血风险高患者 成也萧何 败也萧何 高令病人抗凝慎重评估 抗凝法疗个体化 在无替代药物下恢复节律是最佳选择,Thank You !,,
