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1、咳嗽、咳痰、咯血 诊断和鉴别诊断,北京协和医院呼吸内科 高金明2008年11月1日,咳嗽（cough）含义: 强有力、呼气相（explosive expiration）。 机体自我清除机制和保护性反射（self-cleansing and protective mechanism），藉此动作可有效的清除呼吸道内的分泌物和气道内异物。 通常是喉和二级支气管粘膜受到刺激而产生，胸膜疾病也可导致咳嗽。,咳嗽的机制,传入途径：呼吸系统及其以外的器官（如脑、耳、内脏）的刺激经迷走神经、舌咽神经和三叉神经与皮肤的感觉神经刺激纤维传入。经喉下神经、膈神经与脊神经分别传到咽肌、声门、膈与其他呼吸肌，引起咳嗽动
2、作。 传出途径：咳嗽动作首先是快速、短促的吸气，膈下降，声门迅速关闭，随即呼气肌、膈肌与腹肌快速收缩，使肺内压迅速升高（100-200mmHg）；然后声门突然开放，肺内高压气流经口喷射而出，呼吸道内分泌物或异物随即而出。,导致咳嗽的刺激物（stimuli）包括： 吸入颗粒 气道上皮衬液聚集形成的粘液 气道或肺组织的炎性渗出液 气道内新生物或异物 支气管外壁的压力,二. 咳痰（expectoration）的含义：正常时支气管粘膜腺体和杯状细胞只分泌少量粘液，使呼吸道保持通畅。 通过咳嗽将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的病态现象。 病理状态下，气道粘膜充血、水肿、脉息血管通透性增加和腺体、杯状细胞
3、分泌增加、漏出物、渗出物（含红白细胞、吞噬细胞、纤维蛋白等）及粘液、浆液、吸入尘埃与组织破坏物，一起混合成痰。,临床表现,1. 咳嗽的性质： 干性咳嗽: 急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、喉及肺结核、二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压、间质性肺炎-肺纤维化等。 湿性咳嗽: 慢性支气管炎、肺炎、肺脓肿、支气管扩张、空洞型肺结核、肺囊肿合并感染等。,2. 咳嗽的时间与节律： 突然出现的发作性咳嗽：吸入刺激性气体、气管-支气管炎、气管或支气管异物、百日咳、气管或支气管分叉部受压刺激等。 咳嗽变异型哮喘：闻异味或夜间发作。 长期慢性咳嗽：见于慢支、支气管扩张、肺结核、IPF等。 左心衰夜间咳嗽明显。,3
4、. 咳嗽的音色： 声音嘶哑，见于喉部病变。 金属音调咳嗽：见于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌、淋巴结肿大压迫支气管等。 阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声（鸡鸣样咳嗽）：会厌喉部疾病和气管受压等。 咳嗽声音低或无声：见于极度衰弱或声带麻痹。,4. 痰的性状和量：粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性、血性。 急性呼吸道感染痰少。 支气管扩张、肺脓肿时痰多，静置分层：上层为泡沫层，中层为浆液或浆液脓性、底层为坏死组织碎片。 痰有恶臭：厌氧菌感染。 痰呈黄绿色或翠绿色：铜绿假单胞菌感染。 痰白粘稠、成丝难以咳出：白色念珠菌感染。 大量水样痰或稀薄粘液性痰：肺泡细胞癌。,伴随症状,发热：呼吸系感染、肺结核等。 胸
5、痛：肺炎、肺梗死、胸膜炎、支气管肺癌和气胸。 呼吸困难： 大量脓痰：支气管扩张、肺脓肿、肺囊肿合并感染。 咯血：肺结核、支气管扩张、肺癌、二尖瓣狭窄、Goodpasture综合症。 杵状指（趾）：支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌等。 哮鸣音：哮喘、COPD、心衰、异物。,问诊要点,急性或慢性? 咳嗽初期，是否有上呼吸道感染的症状? 咳嗽是否有季节性或咳嗽时伴喘鸣? 是否伴鼻后滴溜的症状或胃食管返流症状（如烧心等）? 是否伴发烧或咳痰? 如果有痰, 痰的性质? 是否伴有其它疾病或危险因素（如吸烟、特殊职业接触等）? 是否正在服用ACEI类药物?,咳嗽的常见病因,急性咳嗽（3周）：a. 长期吸烟者：
6、支气管肺癌或COPD的可能。b. 非吸烟者（胸片正常或未用ACEI类药物）：鼻后滴流、哮喘或胃食管返流等。c. 肺间质病,三. 咯血（Hemoptysis）,咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血。 咯血的量从血染痰（blood-tinged sputum）到整口鲜血。 与口腔、鼻、咽部出血及上消化道出血进行鉴别。,呕血与咯血的鉴别,咯 血 的 机 制,90%咯血来源于支气管循环，气道或肺实质局灶病变所致；10%的咯血来源于体循环，通常是远端肺实质疾患。 小量出血为毛细血管通透性增加，血液渗出，故表现为痰中带血丝、血点或小血块。 病变侵蚀小血管破裂，则引起中等量咯血。 空洞壁肺动脉分枝形成小动
7、脉瘤或动静脉瘘形成，则引起大咯血。,临 床 表 现,1. 年龄：年轻人多见于肺结核、支扩、二尖瓣狭窄、良性支气管瘤等。40岁以上长期大量吸烟者，支气管肺癌。 2. 咯血量： 小量：500ml（50ml/天为小量；一次咯血100ml即为大量 ）。 3. 颜色和性状：肺结核、支扩、肺脓肿和出血性疾病为鲜红色；大叶性肺炎为铁锈色；肺炎杆菌为砖红色胶冻状；二尖瓣狭窄为暗红色；急性左心衰为粉红色泡沫痰；肺梗死为粘稠暗红色痰。,伴 随 症 状,发热：肺结核为低热等。 胸痛：大叶性肺炎、肺梗死、肺癌等。 呛咳：肺癌。 脓痰：支气管扩张、肺脓肿。 干性支气管扩张: 反复咯血而无脓痰。 皮肤粘膜出血：,咯血的原因,咯血最常见的病因,结核（我国为第一位原因） 支气管肺癌 支气管扩张 急性或慢性支气管炎 肺部炎症性病变 二尖瓣狭窄,诊 断 要 点,咯血还是呕血 年龄、病程 咯血量 血的颜色和性状 是否伴有痰及其性质。 有无发热、胸痛、呼吸困难 有无全身出血,
