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1、,统计显示我国心衰患病率为0.9%，约有400万心衰患者病因谱中，冠心病为各病之首，风湿性瓣膜病的比例逐年下降，高血压病所占比例则渐趋上升心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）,慢性心力衰竭诊断治疗指南. 中华心血管病杂志. 2007;35(12）:1076-95,中国心力衰竭流行病学,中国心力衰竭流行病学,男0.7%、女1.0%；女性高于男性，可能与女性风心病较多有关 随着年龄增加，心力衰竭患病率显著上升 城市农村，北方南方,1. 中华心血管病杂志 2007; 35(12): 1076-95. 2. 顾东风等. 中华心血管病杂志 2003; 31(1):
2、3-6.,心力衰竭的分期,心力衰竭易患阶段（A期）的治疗,目的：预防心脏重构和心力衰竭,心力衰竭危险因素的控制,高血压 血脂异常 冠状动脉疾病 糖尿病 肥胖,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）动脉粥样硬化血管疾病糖尿病高血压并有心血管其他危险因素的心力衰竭高危患者,预防心脏重塑心功能不全的药物,无症状心力衰竭阶段 （B期）的治疗,目的 逆转或减缓心脏重塑 防止心脏病的进展 防止负性心血管事件发生,心肌梗死患者：遵循相应指南行冠脉血运重建，挽救缺血和冬眠心肌，逆转和阻断心室重塑，并积极进行二级预防 高血压合并左室肥厚的患者：预示更多的心血管事件，ACEI或ARB可使患者获益 瓣膜性心脏病：严重的
3、主动脉瓣或二尖瓣狭窄或关闭不全，即使没有心力衰竭的症状也应考虑行瓣膜置换或修复术,针对病因治疗,左室射血分数下降的器质性心脏病患者或心肌梗死（急性或陈旧性，无论射血分数是否下降）患者，必须应用ACEI和受体阻滞剂 ACEI和阻滞剂应长期坚持使用，不能突然撤药，否则可引起心脏病的恶化。宜选择大规模临床试验证实有效的药物,逆转或延缓心室重构,对射血分数降低，窦性心率，无心力衰竭症状的患者不应使用地高辛,不主张的治疗,有症状心力衰竭阶段 （C期）的治疗,目的 逆转和阻断心室重塑的进程 改善症状，提高生活质量 降低致残率和住院率 降低死亡率,左室射血分数下降 有症状心力衰竭阶段的治疗,交待病情和预后，
4、强调猝死的不可预测性 指导患者自测体重，监测液体潴留情况（3天内体重意外增加2公斤以上） 强调药物治疗的重要性，了解用药的目的，剂量，副作用，中毒表现等 指导患者进行生活方式的调整，危险因素和心脏病的预防等,一般治疗卫生宣教,避免到高海拔，高温或高湿地区旅行，避免长途旅行 在呼吸道疾病流行季节或冬春季节，注射流感和肺炎疫苗预防感染 避免竞争性的运动，无氧运动,一般治疗生活方式,盐：中度限盐(2-4g/d)，严重心衰，130mmol/L，进咸食 血钠5.5mmol/l,ACEI 应用的注意事项,所有慢性收缩性心力衰竭，病情稳定，没有液体潴留，且体重恒定，近期内（至少四天）不需要静脉给予正性肌力药
5、者，必须应用受体阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受,-受体阻滞剂应用指征,支气管痉挛性疾病 心动过缓(心率60次/分) II度及以上房室传导阻滞(除非已安装起搏器),-受体阻滞剂禁忌征,-阻滞剂治疗心衰无类效应，仅在比索洛尔、控释/缓释琥珀酸美托洛尔和卡维地洛中选择一种 起始治疗前病人体重恒定(干体重),利尿剂已维持在最合适剂量,-受体阻滞剂注意事项,-阻滞剂必须从极小剂量开始(美托洛尔 12.5mg/日、比索洛尔 1.25mg/日、卡维地洛 3.125mg 一日二次），每2-4周剂量加倍，达最大耐受量后长期维持 最大耐受量：即达到受体有效阻滞的剂量，以目标心率为准，至清晨静息心率55-60次/分
6、；血压；心力衰竭症状,-受体阻滞剂注意事项,低血压特别是有阻滞作用的制剂易于发生一般在首剂或加量的2448小时内发生首先考虑停用硝酸盐制剂、钙拮抗剂或其它不必要的血管扩张剂也可将ACE抑制剂减量一般不将利尿剂减量,-受体阻滞剂副作用的处理,液体潴留和心衰恶化 常在起始治疗35天体重增加，如不处理12周后,常致心衰恶化 每日秤体重，如有增加，立即加大利尿剂用量，并调整ACE抑制剂用量，以达到临床稳定 如病情恶化需静脉用药时，可将受体阻滞剂暂时减量或停用，减量过程应缓慢，每2-4天减一次量，2周内减完 因心衰加重，需应用正性肌力药时，推荐静脉应用磷酸二酯酶抑制剂米力农（见我国心衰治疗建议），而不宜
7、应用多巴酚丁胺等受体激动剂,-受体阻滞剂副作用的处理,心动过缓和房室阻滞阻滞剂剂量大小成正比如：心率30ml/min 血钾0.25mg/d地高辛控制房颤,地高辛,禁忌症：心动过缓、-度AVB、SSS、颈动脉窦综合征、WPW综合征、肥厚性梗阻性心肌病、舒张性心力衰竭、低钾血症和高钾血症、AMI后24小时内 副作用：心律失常、胃肠道反应和神经系统症状，通过监测地高辛血药浓度，联合用药因素，以及纠正电解质紊乱等措施防止发生地高辛中毒,地高辛,快速室性心律失常是猝死最常见的原因 各种原因引起的心力衰竭，受体阻滞剂均降低猝死发生率 醛固酮受体拮抗剂依普诺酮降低心肌梗死后心功能不全患者的猝死率和全因死亡率
8、,室性心律失常与猝死的预防,一级预防 缺血性心脏病，MI后至少40天，LVEF35，经理想的药物治疗NYHA级的患者 非缺血性心脏病，LVEF35，理想药物治疗NYHA级的患者,ICD应用的适应症,二级预防 左室EF下降、有症状心力衰竭期、既往有心脏骤停、室颤或血液动力学不稳定的室性心动过速,ICD应用的适应症,抗心律失常药物,不推荐应用抗心律失常的药物，包括胺碘酮，预防猝死 已经植入ICD的患者，可以考虑应用胺碘酮减少反复放电,胺碘酮应用的适应征,无法安置ICD的患者，作为猝死的二级预防的替代治疗 慢性心力衰竭的患者合并快速室性心律失常伴有血液动力学紊乱 慢性心力衰竭合并快速房颤，转复或维持
9、窦性心律 不主张对慢性心力衰竭患者伴室性早搏或无症状的非持续性室速的患者使用胺碘酮 使用胺碘酮期间应密切观察胺碘酮的副作用，定期复查甲状腺功能，肝功能，胸片等,ACC/AHA已将心脏同步化治疗列为I类推荐（A级证据） 左室射血分数35% 窦性心律 尽管药物治疗最佳化，心功能为NYHA分级级或可以走动的级 心脏收缩不同步，定义为QRS间期120ms,心脏同步化治疗,心衰病人的抗凝治疗,心衰合并持续性或阵发性房颤 心衰，既往栓塞史体循环或肺循环，卒中，一过性脑缺血 无华法令禁忌症 推荐应用华法令，INR 2-3,心衰病人的抗凝治疗,缺血性心肌病伴或不伴有症状，近期大面积前壁心梗 近期心梗伴有左室血栓 无华法令禁忌症推荐在心梗的头三月应用华法令 INR 2-3,心衰病人的抗凝治疗,
