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1、强迫症的诊断与治疗,第一部分：诊断依据与鉴别诊断 第二部分：强迫症的治疗,第一部分：诊断依据与鉴别诊断,一、 诊断依据二、 鉴别诊断,第一部分：诊断依据与鉴别诊断,诊断依据 一、不可控制的反复出现某种观念、动作或意向，伴有焦虑和痛苦的情绪体验。 二、患者明知这些症状不合理、不必要、却难以摆脱，迫切要求治疗。 三、患者的工作，学习效率明显下降，对日常生活也产生不良影响。 四、病前性格特征及病程可助诊断。病程可长可短，研究病例的病程至少三个月。 五、排除精神分裂症、抑郁症及脑器质性疾病伴发的强迫症状。,第一部分：诊断依据与鉴别诊断,鉴别诊断一、精神分裂症：早期可有强迫症表现，但内容逐渐变得荒谬不可
2、理解、无焦虑、痛苦等相应的情绪反应；自知力差，不积极要求治疗或否认有病而拒绝治疗；随着病程发展，精神分裂症的特征性症状逐渐显露。 二、抑郁症：强迫症患者因疾病缠身、久治不愈、可产生抑郁情绪，甚至出现消极观念，但从无自杀行为，与抑郁症的对外界缺乏兴趣、思维迟钝、行为缓慢及情绪低落有别。 三、颞叶癫痫：偶可出现强迫观念和行为，呈发作性，并有其它颞叶癫痫的症状，脑电图、脑电地形图等检查可助鉴别。,诊断标准 DSM和ICD-10关于强迫症冲动障碍的诊断标准儿童和青少年临床心理学P523 区分：强迫症与强迫症状强迫症与强迫思维强迫症与强迫性人格障碍,第二部分 强迫症的治疗,一、强迫症的发生机制二、强迫症
3、的治疗方法三、总结/案例,一、强迫症的发生机制 强迫症的神经病理学及遗传研究进展,当健康人遇到危险刺激时,可通过谷氨酸能激活直接通路 的相应抑制。强迫症患者的直接通路功能高于间接通路, 导致其将注意固定于危险、暴力、卫生、顺序和性等方面。直接通路：额叶眶部纹状体苍白球的内侧部黑质的网状复合物部丘脑额叶眶部；间接通路：额叶眶部纹状体苍白球外侧部丘脑底核黑质的网状复合物部丘脑额叶眶部；,氯氮平的拟谷氨酸能作用,可强化直接通路,恶化强迫。相反,抑制直接通路或增强间接通路功能,则可治疗强迫症状。5-羟色胺(5-hydroxytryptam ine,5-HT)回收抑制剂(serotonin reupta
4、ke inhibitor,SRI)通过拟5-HT能而抑制谷氨酸能,进而抑制直接通路1,2,治疗强迫症状。r-氨基丁酸(gama-am inobutyric acid,GABA)激活间接通路,故拟GABA能药物可增加间接通路张力,辅助治疗强迫症状。在黑质致密部,多巴胺1受体激活直接通路,2受体抑制间接通路,因此,当多巴胺升高时可恶化强迫症状。氟哌啶醇则通过中度阻断1受体而抑制直接通路,高度阻断2受体而引起间接通路脱抑制性兴奋,辅助治疗强迫症状。暴露和认知治疗通过衰减直接通路的敏感性,内囊前支切断术通过破坏直接通路,均能治疗强迫症状。,二、强迫症的治疗方法,（一）药物治疗（二）心理治疗（三）手术治
5、疗（四）综合治疗,（一）药物治疗 强迫症的药物治疗,1、药物种类 （1）SRI美国粮食药物管理局已批准5种(氯米帕明、氟伏沙明、舍曲林、氟西汀、帕罗西汀)治疗成年强迫症。 （2）文拉法辛 （3）中效拟5-HT药:中效是指该类药物的拟5-HT强度仅为中等程度 （4）多巴胺2受体阻断剂 （5）拟GABA能药物 （6）抗去甲肾上腺素(norepinephrine,NE,)能药：,2、给药剂量及维持治疗 如果强迫症伴有严重焦虑,药物的起始量宜低。 由于强迫症是一种慢性精神障碍,故许多患者需长期治疗 3、评价：强迫症是神经症中较难治疗的一种,氯丙咪嗪和5-羟色胺再吸收抑制剂抗强迫治疗有效,但欧美近期研究
6、发现药物治疗疗效仅达30%60%。,（二）心理治疗：,1、强迫症的病理心理机制强迫症的病理心理机制研究进展2、强迫症的心理治疗方法,2、强迫症的心理治疗方法,行为疗法暴露治疗预防疗法 森田疗法 认知治疗 认知领悟疗法 催眠疗法 系统式家庭疗法 强迫症的结构式家庭治疗 强迫症的整合型心理治疗中国医科大学的王旭梅,行为疗法,行为疗法关于强迫症的几种理论假说中,最被人们承认的是焦虑减低假说,即认为强迫症状可减轻焦虑而使得强迫症状强化和持续,焦虑也由于引起强迫症状得不到清除的机会而得以继续,因此使患者发生强迫观念和行为,中断习惯化过程成为治疗的必要阶段。巴甫洛夫学说认为:强迫症是在强烈情感体验影响下,
7、大脑皮质兴奋或抑制过程过度紧张,相互冲突,形成了孤立的病理惰性兴奋灶而发生;在情绪极度紧张激动!注意力高度集中于某一事物时,由于大脑皮质兴奋性增高,引起负诱导也较强,可减弱或抑制原来的病理兴奋灶,强迫症状可得以暂时减轻或消失。以上两种假说均为行为治疗发生疗效的机理。行为治疗的技术包括反应防止法、暴露法、示范法、系统脱敏法等。暴露法可用于焦虑感强者,反应防止法可用于行为强者,系统脱敏法可用于躯体反应强者。相关研究包括无对照研究。与药物治疗对照研究。及与一般心理治疗的对照研究。均显示行为治疗有明显的疗效,且远期疗效稳定。事实上,认知治疗离不开行为治疗,行为治疗也离不开认知的要素,因而,近年来将二者
8、统称为认知行为治疗。,认知治疗,理论在于:人的心理与行为常与他对人对事的认知有关,非适应、非功能的心理和行为是由扭曲的认知产生,如果能更改或修正其错误的认知,就可以改善其心理和行为。Beck从认知治疗的观点出发认为难以明确区分强迫症和恐怖症,他描述了与强迫动作相联系的强迫思维,并认为病人用强迫动作来缓解焦虑,焦虑同特定的情景和想法无关,而同特定情景的结果或想法的结论有关。认知治疗的治疗技术包括抗衡强迫思维法(典型的疗法包括自律训练和合理情绪疗法),思维阻断法和抗衡消极的下意识。闫加民用思维阻断疗法对11例强迫症进行治疗,治疗有效9例。,森田疗法,森田疗法是由日本森田正马博士于上世纪年代创立,主
9、要用于治疗各种有神经质特点的精神障碍。森田将具有疑病、易焦虑、完美理想主义特征的人格特质称作神经质,提出了“疾病神经质偶发事件机会”的学说,森田认为神经质的治疗要点是陶冶神经质素质和破坏精神交互作用。要达到此目的就要对症状“接纳客观,为所当为”。来,森田疗法在国内得到广泛推广。森田疗法应用于强迫症的治疗包括两种形式:住院治疗和门诊治疗。,张向阳、吴桂英等在遵循森田疗法基本原则的基础上,吸取认知、疏导、行为疗法的优点,结合我国情况,开展了中国式的住院森田疗法。在我国，森田疗法治疗神经症取得了较好的疗效,但对于强迫症的治疗,被认为主要对强迫观念有效而不适应于强迫行为。他们还将森田疗法的治疗原则“接
10、纳客观,为所当为”改进为“忍受痛苦,为所当为;忍受痛苦,有所不为;寻找痛苦,为所怕为”,要求患者任强迫观念出现,该做什么就做什么,坚决克制强迫行为,同时还应主动接触引起强迫观念、恐惧、焦虑的对象,用此疗法对病人进行治疗后,显著好转率达%,各种量表结果显示病人痛苦程度降低,同时一些人格特征得到改善,且是否伴强迫行为不影响疗效。对难治性病例疗效明显,远期疗效稳定。,认知领悟疗法,Freud认为强迫症的症结是在排便训练的肛门欲期留下的,强迫症有幼年的根源,因此强调幼年经验的重要性,重视挖掘领悟幼年情结“国内钟友彬教授提出了自己的不同做法:对幼年经验不勉强追忆,主要让患者领悟症状是儿童幼稚逻辑推断出来
11、的,是用不切实际的儿童态度去对待某些事物的结果,并对领悟的作用和本质作了新的解释14”相关研究多将单纯药物治疗与认知领悟疗法联合药物治疗进行对照研究研究结果均显示联合治疗组的临床疗效较高,强迫症状和焦虑症状均较轻,远期的职业和功能状况也较好。,暴露治疗,暴露治疗:这是对强迫症最有效的一种心理治疗。2项研究一致表明,经暴露治疗的所有患者其强迫症状均显著减少,且随访期间持续改善。适用范围：以强迫行为为主要症状的强迫症，并且实地暴露结合反应预防，对强迫行为的治疗取得了相当大的成功 。病人暴露到引发强迫行为的情境(暴露疗法)，将出现执行强迫行为的冲动和相应的不适，如让他们执行这些行为，不适和冲动迅速减
12、退，但这将强化强迫行为；如果要求他们控制住强迫行为，以后这种冲动和不适将逐步消退(反应预防)。一般来说，暴露疗法对焦虑情绪有效，而反应预防则对控制强迫行为有效 。国外目前对强迫症的行为治疗越来越注重于自我暴露等自助疗法 ，认为病人只要有了这方面的知识，并有手册等指导如何具体去做，就可以完成治疗，取得疗效。,预防疗法行为疗法治疗强迫症34例临床分析任巧玲,要求患者在想要进行强迫行为之前报告护士，由护士予以监护，使患者克制自己不进行强迫动作。有些患者往往控制不住自己的强迫观念、强迫动作，或虽然克制住自己的强迫观念，强迫动作，但不能克制随之而来的烦恼或焦虑情绪，使疗效失败，从而失去信心。因而要求在第
13、一次预防治疗阶段，护士严格的监控，耐心及时的帮助患者总结经验，进一步完善预防方案，鼓励患者继续坚持治疗！预防治疗对强迫症状有显著的辅助治疗效果。,催眠疗法,催眠疗法治疗强迫症的理论机制尚需进一步的研究和探讨。林琼用催眠疗法治疗11例强迫症病人,疗效良好者6例,较好3例。催眠疗法近期疗效虽佳,但如不辅以认知纠正和一般心理支持疗法,则疗效也欠稳定,尤其是治疗结束后再遇到类似的社会心理应激时常有复发。,系统式家庭疗法,依据：心理社会因素也是强迫症发病的重要诱发因素,可以使病人症状持续化,因此需应用心理治疗。心理治疗不仅可短期缓解病人的焦虑及强迫症状,而且有长期疗效,可以使病人的部分人格得到改善,社会
14、职业功能恢复较好,可全面提高病人的生活质量。心理治疗方法的具体选择和应用,有赖于病人的病情和其他素质以及医生对各种治疗方法的把握。,系统式家庭疗法,该理论认为,家庭中的每个成员均有自己对事物的内在解释,这个认识决定着个体一贯的行为模式,反过来也受自己行为效果的制约和影响;同时每个成员的内在解释与外在行为也会在影响家庭其他成员的同时,反过来接受其他成员的影响。治疗的意义在于通过引入新的观点和做法,改变与病态行为相互关联的反馈环,着眼点在于改造家庭成员相互作用的模式,包括各个成员的内在解释及行为模式,家庭意识形态等。治疗的具体步骤包括治疗性会谈和两次会谈间的作业安排。傅文青等介绍了对1例强迫症患者
15、进行家庭干预的个案研究,取得较好的疗效。 另外，儿童和青少年临床心理学,强迫症的整合型心理治疗,目前心理治疗方法较多, 心理治疗发展趋势是整合,有人认为,以集体治疗为基础,以森田理论为指导,进行认知行为治疗,不但能减轻强迫症状,改善情绪,并能改善人际关系,提高适应社会能力,提高生活质量,很可能提高远期疗效,故我们准备随访跟踪研究。,（三）手术治疗,1.内囊前支切断术:2.深脑刺激: 法专家：电极刺激法可治疗强迫症3.扣带回前部切断术:强迫症患者脑电波治疗前后的脑电分析,1.内囊前支切断术:,尽管对50%的难治性强迫症有效但随访多年后,可见与额叶有关的认知减退(如注意迟缓!记忆和智力障碍),额叶
16、功能低下性人格特征(如始动性减退导致精神虚弱和情感肤浅;冲动控制能力减退,导致攻击!性欲亢进);如损伤纹状体,还可引起物质依赖,导致严重酒中毒。,2.深脑刺激:,对3例连续入组的强迫症患者进行内囊前支深脑刺激,结果显示2例改善,1例无效;未发现有智力、实施功能和人格改变13。该手术虽比内囊前支切断术的组织破坏性小3,但从理论上讲,在脑中穿过微电极、埋置大电极和慢性刺激丘脑底核等,当电流波散到附近结构时,还是会引起损伤。,3.扣带回前部切断术:,这是以扣带回皮质前部和扣带纤维为靶点的切断术。Kim等报告了14例强迫症患者用该术治疗,随访12个月时,6例(43%)有效,且神经心理试验未显示明显的认知损害13。已有报道该术有一过性记忆缺损和认知损害,不超过3个月的头痛、失眠和体重改变14。 扣带回前部切断术6个月后,强迫症状持续改善。这种延迟效果提示,强迫症改善不仅与神经纤维切断有关,而且还与神经纤维重组有关。Doughertv等报道,随访1年后,强迫症状还在继续改善,提示扣带回的神经纤维重组过程持续1年以上14。,
