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1、社区糖尿病管理规范,糖尿病患病率与日俱增,近年来，随着世界各国社会经济的发展和居民生活水平的提高，1型及2型糖尿病的发病率及患病率逐年升高，糖尿病已成为威胁人民健康的重大社会问题，从而引起各国政府、卫生部门以及大多数医务工作者的关注和重视,我国糖尿病慢性并发症特点,我国糖尿病慢性并发症患病率已达到相当高的水平 心血管疾病已经成为我国糖尿病患者发病率和致死率最高、危害最大的慢性并发症 肾脏、眼底等糖尿病微血管并发症及糖尿病神经并发症已与发达国家相差无几 糖尿病及其并发症的预防与治疗是摆在我们面前的一个重大公共卫生问题,人体血糖的调节,降糖激素 胰岛素 抑制糖吸收 促进骨骼肌摄取葡萄糖 抑制肝糖原
2、降解、促进糖原合成 升糖激素 胰高血糖素 皮质激素 生长激素 药物的作用 促进胰岛分泌 提高外周组织对胰岛素的敏感性 抑制糖吸收 胰岛素增敏剂,糖尿病诊断新标准,糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平 11.1mmol/l(200mg/dl) 或 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l (126mg/dl) 或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平 11.1mmol/l(200mg/dl) 儿童的糖尿病诊断标准与成人一致,诊断新标准的解释,糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值 空腹指至少8小时内无任何热量摄入 任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量
3、 OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服 (如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克),糖尿病诊断注意点,在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一 复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确 急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应 激过后复查,糖尿病的分型,临床阶段 正常血糖正常糖耐量阶段 高血糖阶段 糖调节受损 糖尿病 病因分型 1型糖尿病：两个亚型 2型糖尿病 其他特殊类型糖尿病：八个亚型 妊娠期糖尿病,糖尿病分型：与以往的不同,不再应用胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）及非胰岛
4、素依赖型糖尿病（NIDDM） 保留1型糖尿病及2型糖尿病名称，用阿拉伯数字表示 取消原NIDDM（2型糖尿病）中的肥胖及非肥胖亚型 妊娠糖尿病的定义与以往不同，涵盖了以往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量受损两种情况,糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生,在一般人群 宣传糖尿病防治知识 在重点人群 开展糖尿病筛查 在高危人群如糖调节受损、肥胖的患者中减少糖尿病的发病率 提倡健康的生活方式 适当开展药物预防,糖尿病的二级预防 预防糖尿病并发症,防治糖尿病并发症的关键是尽早地发现糖尿病，尽可能地控制和纠正患者的高血糖、高血压、血脂紊乱和肥胖以及吸烟等致并发症的危险因素 对2型糖尿病病人定期进行糖尿病并发症以及
5、相关疾病的筛查，了解病人有无糖尿病并发症以及有关的疾病或代谢紊乱，如高血压、血脂紊乱或心脑血管疾病等，以加强相关的治疗措施，全面达到治疗的目标,糖尿病的三级预防,减少糖尿病的残废率和死亡率，提高糖尿病人的生活质量,糖尿病的损害,近期直接 酮症酸中毒 高渗性昏迷 乳酸酸中毒 低血糖,远期潜在 感染 肾损害 眼病 神经病变 外周血管病变 心血管病变 脑血管病变,社区2型糖尿病病例管理初诊流程图,社区2型糖尿病病例管理随访流程图,社区糖尿病病例管理流程图说明,病例范围 2型糖尿病 目的 早发现 规范治疗 减少并发症,第一节 评估,危险情况和体征检查 看：有意识改变吗？ 当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷
6、等情况时，须在紧急处理后立即转诊。 问：当时是否有如下症状？ 患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？ 患者是否心慌、出汗？ 是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？ 是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？ 上述任何一项症状/体征出现异常，须在紧急处理后立即转诊。,评估（1）,检查人群 第一次来机构的35岁以上居民 需要检测血糖的居民或病人 检查血糖：空腹或随机血糖 空腹血糖16.7mmol/L（随机血糖20mmol/L） 怀疑酮症酸中毒 空腹血糖（随机血糖）2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊 如果2.8mmol/L空腹血糖16.7mmol/L（2.8mmol/L随机血糖20mmol
7、/L），继续以下步骤,注意：,对空腹血糖连续三次控制满意的患者，可每三个月检查一次餐后血糖 若餐后血糖高于10.0mmol/L，应按照血糖控制不满意的患者分类类别进行处理。 若餐后血糖控制满意，则按照血糖控制满意的患者分类类别进行管理。,评估（2）,询问 基本信息 病历号，姓名，就诊日期等 询问是否确诊糖尿病 症状 多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染 询问是否有并存的临床情况 脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统 生活习惯 吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态,评估（3）,检查 一般情况 体重、身高、BMI、血压 视力、眼底 相关检查
8、 血糖、糖化血红蛋白（HbA1C） 血常规、尿常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值 总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原 心电图、超声X线检查等,建立健康档案，填写记录表,个人一般情况表 建立居民个人健康档案（若已建，可跳过此步骤） 年检表 按照中老年健康管理技术要求对患者进行较全面体检。 每年进行一次 随访表 每次随访时均应填写,分类,根据血糖情况，将居民分为两大类： 血糖较理想：空腹血糖7mmol/L 既往未诊断II型糖尿病的居民 既往诊断II型糖尿病的居民 血糖正常，无药物副作用和并发症出现 血糖正常，有药物副作用 血糖正
9、常，有新的并发症出现或并发症出现异常 血糖较差：空腹血糖7mmol/L 血糖异常，无药物副作用和并发症出现 血糖异常，有药物副作用 血糖异常，有新的并发症出现或并发症出现异常,处理（1）,分别对待，个性处理 未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖 糖尿病高危人群，要告知定期进行复查 已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分类管理,处理（2）,未被确诊为糖尿病的居民 2.8 mmol/l 7.0mmol/l 去除可能引起血糖升高的原因 三天后复查 转诊与随访,处理（3）,既往确诊为糖尿病的居民 血糖控制满意 确认是否有药物副作用 是否有并存的临床症状 是否有新的并发症出现或并发症出现异常 血糖控
10、制不满意 是否规律服药 是否存在药物副作用 是否出现新的并发症或原有并发症出现异常,处理（4）,患者规律服药 考虑药物无效 换用其他药物 2周时随访 已调整过用药，仍无效转诊 考虑药物有部分效果 调整现用药物剂量 或加用不同类的第二种药物 2周时随访；,处理（5）,患者未规律服药 药物副作用大 对症治疗并换用不同类的另一种药物 已调整过用药，仍然未达到控制目标转诊 2周内随访。 经常遗忘或担心药物的副作用 解释说明 督促服药 更换依从性好的药物 2周时随访。,处理（6）,出现新并发症或并发症出现异常 转诊 在2周内随访 按照上级医院的治疗意见进行病例管理 原因难以解释 转诊 2周内随访,处理（
11、7）其他,合并症处理 根据相关疾病诊疗规范管理 告诉与教育 告知 参加病例管理花费少且危险性小。 生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素 降低降糖药物的数量和计量 下次随访的时间。 有针对性的健康教育， 提出改进意见 制定个体化治疗目标，根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导 告诉患者糖尿病并发症的危险性,处理（8）,糖尿病教育 ： 什么是糖尿病及严格控制血糖的意义 糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减轻 治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现 并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。 个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性。 饮食、
12、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。 如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意,处理（9）,特别注意 其他疾病可使血糖控制失败 不要随意停用口服降糖药或胰岛素。 保证进食、运动和药物使用间的平衡 避免过度饮酒 在病情不稳定时每天至少测4次血糖或每天至少测2次尿酮 如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就诊,处理（10）,自我监测 血糖 所有糖尿病患者均适用血糖自我监测 尤其是用胰岛素的患者 尿糖： 不能实行血糖监测者 监测时间：餐前、临睡前。 监测频率 稳定的病人应每周监测一天或两天 血糖控制差/
13、不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到控制。 尿糖和酮体的控制目标均为阴性,第三节 处理,告诉患者如有下列异常须立即复诊 意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况 呼气是否有酮臭味（烂苹果味） 心慌、出汗 是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？ 视物模糊,社区糖尿病病例管理 糖尿病的药物治疗,初治病人,体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或-糖苷酶抑制剂 磺脲类 注意事项：用量过大可能导致低血糖。肾功能不全及孕妇忌用,初治病人,体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或-糖苷酶抑制剂2. 格列奈类,初治病人,体重正常、无代谢综合
14、征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或-糖苷酶抑制剂3. -糖苷酶抑制剂,肥胖或超重的2型糖尿病患者,应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者） 1.双胍类,肥胖或超重的2型糖尿病患者,应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者） 2. 格列酮类,肥胖或超重的2型糖尿病患者,应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优
15、先选用双胍类药物或格列酮类，-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者） 3. -糖苷酶抑制剂,联合用药,经过饮食控制 运动 单独使用一类药物血糖控制不满意应当采取两种不同机制的药物联合使用,与胰岛素联合使用,可采用胰岛素补充治疗：口服降糖药+中效或长效胰岛素 空腹血糖控制不满意，餐后血糖尚可的患者： 正规口服药物 + 中效胰岛素 1次/晚 空腹、餐后血糖均不能满意控制的患者 正规口服药物 + 长效胰岛素 1次/日 正规口服药物 + 中效胰岛素 2次/日,社区糖尿病病例管理 糖尿病的双向转诊,转诊原则,确保患者的安全和有效治疗。 尽量减轻患者的经济负担。 最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优
16、势和协同作用。,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（一）急症转诊及处理 意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味 考虑：糖尿病酮症酸中毒 处理： 立即查血糖：通常血糖水平在300400mg/dl 立即查尿酮体：阳性可以做出诊断 开通通畅的静脉通路 静脉补液： 生理盐水 500ml 快速静脉输入 胰岛素：46u/小时 保护呼吸道 急救车转诊,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（一）急症转诊及处理 意识障碍、脱水、低血压 考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征 处理： 立即查血糖：通常血糖水平在400600mg/dl 立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断 开通通畅的静脉通路 静脉补液： 生理盐水 500ml 快速静脉输入 胰岛素：46u/小时 保护呼吸道 急救车转诊,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（一）急症转诊及处理 有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压 考虑：低血糖症 处理： 立即查血糖：2.8mmol/L(50mg/dl)可以帮助诊断 轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解 重者应静脉推注50%葡萄糖40ml 反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊,
