危重病人的病情观察与护理

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1、危重病人的病情观察与护理,病情观察的意义,病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、准确的观察病情的变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得了宝贵的时间。,病情观察的内容,一、一般情况的观察 二、特殊系统的观察,一、一般情况的观察,1、发育与体形 2、饮食与营养 3、面容与表情 4、体位 5、姿势与步态 6、皮肤与黏膜,1、发育与体形,正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡的一致。 双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢的长度，胸围等于身高的一半。 垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、鸡胸、杵状指、梭状指等。 体形分为匀称型、瘦长型、矮胖型。,2、饮食与

2、营养,观察饮食有时候对疾病的诊断和治疗起一定的作用，可观察的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反应。 临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合分析，常用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。 对营养状态异常包含营养不良和营养过剩。,3、面容与表情,（1）急性病容 （2)慢性病容 （3）二尖瓣面容 （4）贫血面容 （5）满月面容 （6）甲亢面容 （7）肾病面容 （8）肝病面容 （9）伤寒面容 （10）苦笑面容 （11）面具面容 （12）粘液性水肿面容 （13）肢端肥大症面容,4、体位,主动体位 被动体位 被迫体位,5、姿势与步态,蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。 醉酒步态

3、：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒 共济失调步态：见于脊髓疲患者。 慌张步态：见于震颤麻痹患者。 跨阈步态：见于腓总神经麻痹。 剪刀步态：见于瘫痪与截瘫患者。 间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者。,6、皮肤与黏膜,皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。 皮肤温、湿度：手脚湿冷见于休克、虚脱患者。 皮肤弹性与水肿 皮下出血 蜘蛛痣与肝掌见于急慢性肝炎或肝硬化。,二、特殊系统的观察,您需要掌握的：,及时准确的神志判断 及时吸痰，保持呼吸道的畅通 及时发现心率失常，保持出入量平衡。 正确心理干预，让疾病朝好的方向发展,1、神经系统的观察,（1）意识状态的观察 正常人意识清晰，反应敏捷

4、，思维连贯，语言流畅，动作协调。 当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者的语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度,判断意识障碍的程度,嗜睡意识模糊昏睡昏迷 浅昏迷深昏迷,意识障碍,你注意了吗？,当烦躁的病人突然安静下来，你应该注意什么？ 当病人特别烦躁时，你应该采取什么措施？涉及:疾病问题、麻醉镇静药物问题,（2）、瞳孔的观察,瞳孔的大小与对称性 正常瞳孔呈圆形，直径2-5mm，两侧等大等圆。 （1）双侧瞳孔散大：可见于颅内压增高，濒死状态、癫痫大发作，阿托品类药物、coCO2 中毒颅脑损伤等。 （2）双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡中毒等。

5、 （3）一侧瞳孔散大：常提示同侧颅内病变，小脑幕列空疝的发生。 （4）一侧瞳孔缩小：同侧脑疝发生的早期，动眼神经麻痹。,(2)瞳孔的观察,瞳孔的形状与对光反应 正常瞳孔呈圆形，对光反射灵敏。瞳孔呈椭圆形并放大，常见于青光眼；呈不规则形，常见于虹膜粘连。瞳孔对光反应消失，常见于危重、濒死、深昏迷病人。,2、循环系统的观察,（1）心率（HR):成人60100次分。窦性心率 60次分，正常时见运动员、老年人和睡眠时，异常可见颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。,（HR) 100次分，常见于发热，血钾 低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运 动等。,（2）心率：为心脏跳动的节律，正常人心率规则，最常

6、见的心率失常是期前收缩和心房颤动。心电图表现如下：,异常心电图,房性早搏，P波提前发生，其后QRS波群形态正常，PR间期0.12秒,心房起源的心率失常Dysrhythmias originating in the atria,房颤Atrial Fibrillation,室性早搏,提前出现的宽大、畸形的QRS波群，其前无相关的波。,心室起源的心率失常,停博Asystole当心跳停止，你第一反应是什么？,2、循环系统的观察,（3）脉搏：A 节律异常间歇脉：二联率、三联律，常见于各种器质性心脏病。脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个“不”字：心率完全不规则、心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心

7、房纤颤的病人。,（3）脉搏：强弱异常 洪脉：脉搏强而大，如发热。 细脉：脉搏细二弱，如休克、心功能不全。 交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。 奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉。是心包填塞的重要体征之一。,2、循环系统的观察,脉搏测量部位一般为桡动脉，正常测量数脉搏30秒乘以2. 若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出开始或者停止的口令。计时1分钟，记录方式为心率脉率，如11082次分钟,2、循环系统的观察,4）血压 正常成人安静状态下收缩压90140mmHg,舒张压6090mmHg，脉压差3040mmHg 体位影响：立位坐位卧位 部位影响：右上

8、肢左上肢1020mmHg 下肢上肢2040mmHg,2、循环系统的观察,测量时袖带宽松要合适，太窄测的数偏高，太宽测得数偏低，缠绕过紧测 得数偏低，过松测得的数偏高,2、循环系统的观察,5）中心静脉压CVP（Central Venous press):代表右心房或者上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔的静脉测得。是反应循环血量及右心功能的重要指标。 正常值：512cmH2O,2、循环系统的观察,中心静脉压检测的适应症,心血管手术后患者血容量及心功能监测。 危重病人如休克、心功能不全、肾功能不全的患者的血容量及心功能的监测。 快速补液、补血时入量及速度调节。

9、有利于鉴别低心排综合症的病因。,中心静脉压穿刺置管的用途,危重病人及心血管外科手术病人CVP监测 提供快速输血、补液的途径 静脉高营养 长期静脉输液或给药 泵入血管活性药物或高浓度补钾,CVP意义,正常值及临床意义 CVP正常值为512cmH2O (1)CVP 25cmH2O 提示右心房充盈欠佳及血容量不足 (2)CVP1520cmH2O提示右心功能不良或血容量超负荷 CVP结合其它血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和ICU中，对病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值。,CVP与BP变化的关系及处理,补液试验：取等渗盐水250ml与510分钟内给予静脉注入。若血压升高而中心静脉压不变，

10、提示血容量不足若血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，提示心功能不全,你要掌握的,预防感染：每日消毒穿刺点及缝针处，最好用双层无菌纱布覆盖针眼处，更换透气敷贴，污染随时更换，以防穿刺点逆行感染。每日更换一次性物品。 保持导管畅通：输注血制品和乳剂后，用生理盐水冲管；每日常规用肝素液（0.9NS250ml+肝素0.2ml）20ml冲管一次，防止血栓形成。 加强输液巡视，确保CVP导管衔接牢固可靠，防止脱管或空气栓塞。,你要掌握的,中心静脉插管的护理,3、呼吸系统的观察,1）深度异常 深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症栓的中毒。 浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病

11、人。,2）声音异常 蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物 鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停的病人,3、呼吸系统的观察,3）呼吸困难 吸气性呼吸困难：常见于器官阻塞、气管异物、喉头水肿等。 呼气性呼吸困难：常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。 混合性呼吸困难：常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。,3、呼吸系统的观察,4）呼吸音异常 干罗音：吸气时与呼气时均可闻及，但以呼气时明显，持续时间长。局限分布见于支气管内膜结核，肿瘤。广泛分布见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。 湿罗音：多在吸气时听到，断续二而短暂。单侧见于支扩，肺炎、肺结核，双侧出现见于左心功能不全，急性肺水肿。,3、呼吸系统

12、的观察,5）呼吸系统最重要的,及时有效吸痰，保持呼吸道畅通！,正常判断痰色异常： 黄浓痰 见于化脓性感染 红棕色痰 见于肺结核、肺癌、费梗死出血 铁锈色痰 见于肺炎球菌肺炎 红褐色或巧克力痰 见于阿米巴肺脓肿 粉红色泡沫痰 常提示急性左心衰 果酱样痰 多为肺吸虫病 血样胶冻样痰 见于克雷白杆菌肺炎 灰黑色或暗灰色痰 见于尘肺或慢性支气管炎,3、呼吸系统的观察,咳嗽与咳痰咳嗽时无痰或少痰见于急性咽喉炎、支气管炎、肺结核等；咳嗽时有痰时常见于慢性支气管炎、肺炎，咳嗽于清晨起床体位改变时加剧并伴有大量浓痰时支扩、肺脓肿等；夜间平卧时剧烈咳嗽及明显咳嗽，常见于肺结核、左心衰；当痰液有臭味时常提示有厌氧

13、菌感染；,3、呼吸系统的观察,咳嗽与咳痰手术后病人常因伤口疼痛而不敢咳嗽或无效咳嗽，导致痰液潴留诱发或加重肺部感染。我们在指导病人做正确有效咳痰的同时，辅助做雾化吸入、间断叩背排痰，适当增加饮水量，帮助病人咳痰。对老年患者咳痰无力者，应当把握时机尽快吸痰。,3、呼吸系统的观察,6）动脉血氧分压是肺换气功能的重要指标，正常值为90100mmHg。6080mmHg 为轻度缺氧4559mmHg 为中度缺氧40mmHg为重度缺氧,3、呼吸系统的观察,7）经皮血氧饱和度 是一种无创性的连续性的动脉血氧饱和度监测，正常值为90100%。 当监护仪显示波形低平，末梢冰冷，口唇紫绀，不要反复调试指头夹以鉴定其

14、好坏要观察病人的面色及呼吸，尽早找到低氧饱和度的原因病采取措施。 8）给氧方式的观察,3、呼吸系统的观察,双鼻胆管吸氧方式,4、提问的观察,1）体温过高 2）体温过低 低热 37.338 轻度3235 中等热 38.139 中度3032 高热 39.141 重度30以下 超高热 41 以上 致死温度2325 及时行降温处理 马上行保温处理及环境升温,5、泌尿系统监测,1）常见的尿量异常 多尿：24小时尿量超过2500ml，常见于尿崩症、糖尿病等。应注意监测血压以防血容量不足；监测血钾防止低钾。 少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17mlh.见于休克、发热、肝、肾功能衰竭者。应注意监测

15、血钾防止高钾血症。 无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者，应及早进行透析治疗。,2）常见的尿色异常 血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎。输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等； 血红蛋白尿：尿呈浓茶性、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等； 胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、干细胞性黄疸； 乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。,5、泌尿系统监测,3）气味新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。 4）酸碱反应正常人尿液呈弱酸性，PH为4.57.5. 5）比重正常成人尿比重波动在1.0151.025之间，若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能严重障碍。,5、

16、泌尿系统监测,6）常见的排尿异常 尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的膀胱训练，防止感染。 尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术。,5、泌尿系统监测,6、血液系统的监测,观察牙龈、鼻腔、针眼处有无持续出血。 观察有无呕血、便血、咯血、血尿等。 观察皮肤有无血点、瘀斑。 血液系统的实验室检测：血常规、血小板计数、出凝血时间、3P试验及毛细血管脆性试验等检查。,7、水、电解质、酸碱平衡监测,水是人体的重要组成部分，是生命不可缺少的重要物质，机体在生命过程中发生的各种功能活动（如物质代谢、氧气交换、营养物质的消化、吸收和转运、各种代谢产物的排泄，都依赖水来运行。 电解质维持机体正常内环境的平衡和稳定，同时参与物质代谢，维持神经肌肉和心肌的正常兴奋和活动功能。,