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1、羟氯喹在类风湿关节炎 治疗中的地位,高冠民 郑州大学一附院风湿免疫科,类风湿关节炎的治疗药物,诊断类风湿不用甲氨蝶呤有点不好意思 诊断类风湿不用生物制剂感觉没有尽力 其他药物自觉退居二线 如果不能用生物制剂和甲氨蝶呤还有何选择 如果用了生物制剂和甲氨蝶呤不行应该怎办,MTXLEFHCQSSZ皮质激素,RA的一线非生物制剂DMARDs,疗效肯定 长期使用安全性好带来额外益处价格低廉，性价比高,羟氯喹在类风湿关节炎治疗中的地位,抗疟药的历史,17世纪前秘鲁印第安人的生命之树 1638年总统夫人金鸡纳的金鸡纳霜（quinine,Chinine，奎宁） 1680年治疗风湿病 1692年康熙帝引种 曹寅
2、求药，马未到人已死 1820年法国化学家白里悌（Pelletier）与卡芬土（Caventou）首先制得纯品 二战期间美国的Sterling Winthrop公司合成了氯喹（chloroquine） 硫酸羟氯喹于1946年由Surrey和Hammer合成，1955年FDA批准治疗SLE 2000年纷乐上市 2010年赛能中国上市,青蒿，黄花蒿,艾 东汉神农本草经治小儿风寒惊热 1967年成立的五二三项目晋肘后备急方“青蒿一握，以水二升渍，绞取汁，尽服之”的抗疟记录 1971年10月中药青蒿素筛选的成功 1973年经临床验证 1986年，青蒿素获得新一类新药证书，双氢青蒿素也获一类新药证书。 2
3、011年9月，屠呦呦获得拉斯克奖，是中国生物医学界迄今为止获得的世界级最高奖。,GSK生命科学杰出成就奖,常用非生物制剂DMARDs的作用机制,吴东海，王国春主编。临床风湿病学。113-151,2012年ACR非生物制剂DMARD治疗建议,MTX+HCQ是两药联合中最常用的方案,Blanco FJ, et al. Reumatol Clin. 2011; 7(2): 88-93,一项多中心、横断面、非对照的流行病学研究，共纳入于2006年7月-11月在西班牙15个地区诊断为类风湿关节炎或持续性关节炎的患者共915例。,1983-2009美国类风湿关节用药的变化 Arthritis Care R
4、es 2013 Mar 5.,an open longitudinal cohort of RA from Northern California. A total of 1,507 established RA - Between 19832009, the use of any DMARD increased from 71% to 83% (p for trend 400mg或 日6.5mg/kg 疗程 5-8年以上者 CQ HCQ 年龄 65岁,安全性：1538例服用HCQ发生的眼毒性,ACR 2010,62(6):775-784,羟氯喹与氯喹在眼组织的代谢差异,羟氯喹不易通过血-视网
5、膜屏障 羟氯喹在眼组织中半衰期短于氯喹氯喹在眼组织中浓度降低速度是15天降低19，相当于在眼组织的半衰期大于50天。羟氯喹在眼组织中浓度降低速度是15天降低32，相当于在眼组织的半衰期是29天。,Evan W. ET AL, Toxicology applied Pharmacology, 1965, 7, 627-36,羟氯喹视网膜病变发生率接近正常,4643例应用羟氯喹病人研究发现：视力丧失发生率非常低，每1000病人年0.3-0.4。 与不服用羟基氯喹组无差异。,2003年美国ACR第67届年会第1741论文,视网膜病变危险因素,Michael. Et.l Recommendations
6、 on Screening for Chloroquine And Hydroxychloroquine Retinopathy, A Report by the American. Academy of Ophthalmology, Ophthalmol. 109: 7; 1377-82; 2002,ACR/美国眼科学会HCQ监测指南 (2011更新),基线及用药后一年内需做视网膜检查、视野及其他试验： 多灶视网膜电图（multifocal electroretinogram ，mfERG） 眼光谱连续断层摄影术 spectral domain optical coherence tomog
7、raphy (SD-OCT) 眼底荧光自显影图fundus autofluorescence (FAF) 前5年可以最短6个月随访1次，也可根据年龄、肝肾功能、体重、是否伴有视网膜疾病、治疗时间和累积剂量延长随访时间,无风险者可不查 5年以后, 建议每年随访1次， 眼底病变常发生在剂量5mg/kg/day，累积剂量1000g，用药57年以上者 早期是可逆性的， mfERG可以发现早期病变，而仅做眼底检查只能发现晚期病变。,羟氯喹说明书中有关妊娠的描述,老版纷乐：妊娠和哺乳期妇女禁用 赛能和新版纷乐：羟氯喹可通过胎盘。有关羟氯喹在妊娠期的应用资料有限。应该指出的是，治疗剂量中的4-氨基喹啉与中枢神经系统损害有关，包括耳毒性（听觉和前庭毒性、先天性耳聋）、视网膜出血和视网膜色素沉着。所以，妊娠期妇女应避免应用羟氯喹，除非根据医生的评估潜在治疗益处大于潜在风险时方可应用。哺乳期妇女应慎用羟氯喹，因为在母乳中可分泌有少量的羟氯喹，并且已知婴儿对4-氨基喹啉的毒性作用非常敏感。,
