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1、,先天性感染 （congenital infection）,胎儿和新生儿先天性感染发病率约为0.5%2.5%。占所有先天畸形病因的78。,总 论,孕妇感染 胎儿和新生儿感染,直接损伤胎儿细胞 细胞绝对数减少 细胞染色体结构改变 破坏免疫活性细胞 毛细血管发生炎症并栓塞根据感染发生时间不同，病理机制和表现有很大差异。,宫内感染对胎儿损伤机理,不同病原感染有不同的靶器官，其症状和体征常与病原在特殊的靶器官中繁殖有关。,感染引起防御机制及特异性免疫反应后，病原很快被宿主组织清除。胚胎的免疫系统处于正在发育中，受到病原感染时由于其识别能力差，误认病原抗原为机体自身而不被清除；另外在出现特异性抗体情况下
2、也仍保持感染性。,宫内感染主要特征 慢性感染,胎儿感染常易累及网状内皮系统，导致免疫缺陷；受累越早，免疫系统损害愈严重，从而使感染持续存在，不易控制。,孕妇感染(显性或隐性) 生殖器粘膜感染 病毒血症 胎盘感染 无胎盘感染 胎儿感染 流产 死胎 早产 足月儿 先天缺陷 生长迟缓 新生儿感染 正常婴儿 持久感染 亚临床感染 死亡 恢复 正常 后遗症,1971年Nahmias等提出TORCH感染，指一系列宫内慢性感染，临床表现相似的疾病。T-弓形体(toxoplasma)R-风疹病毒(rubella virus)C-巨细胞病毒(cytomegalovirus)H-单纯疱疹病毒(herpes sim
3、plex virus)O-其它(others),孕妇和胎儿感染情况,由母亲直接传播，在宫内或分娩时感染； 母亲感染后常无症状，但在孕期排毒，使部分胎儿感染； 早期感染可致流产、死胎、先天畸形；晚期感染常为亚临床感染或生后发病； 感染后部分患儿出现临床症状，统称TORCH感染综合征。,共同特点,病史 临床表现 宫内生长发育迟缓（IUGR）；肝脾肿大；黄疸(直胆20%)；血液系统症状；神经系统症状；肺炎；心血管系统损害；眼病；非免疫性水肿；生后体重不增、低热，疑似败血症。临床上常难鉴别为何种病原感染。,诊 断 要 点,病原 表现 RV 眼： 白内障、翳状角膜、视网膜黑色素斑皮肤：蓝莓松饼综合征（皮
4、肤的髓外造血灶）骨骼：长骨垂直线样改变心脏畸形 CMV 脑室周围钙化，男婴腹股沟疝，皮肤瘀点 T 脑积水，颅内广泛钙化，视网膜脉络膜炎 梅毒 软骨炎、骨膜炎，典型皮损 HSV 皮肤水疱、虹膜睫状体炎、急性CNS感染,特殊先天性感染的临床特征,病原的分离与鉴定 涂片镜检或活体检查 血清学检查 脐血免疫球蛋白含量测定 IgM20mg/dl有诊断意义， 1/3患儿含量升高。 感染标志物,实验室检查,DNA探针(可测10pgDNA) PCR技术(可测0.01pgDNA)具有快速、稳定、重复性好、特异性及敏感性高等优点。,基 因 诊 断,头颅CT 对区别颅内钙化有特殊价值 扇形B超 磁共振(MRI) X
5、线检查 脑干听觉诱发电位（ABR） 视觉诱发电位(VEP) 脑电图与脑地形图 眼科检查 智力和行为测定,其他辅助检查,一般支持治疗 丙种球蛋白每日300500mg/kg每日静点1次，用35天；a-干扰素每次23万U/kg；胸腺素每次10mg，每周用23次。 维护各系统器官的正常功能 抗病原体治疗,治 疗,预防感染 疫苗接种 被动免疫 中止妊娠非产道分娩隔离,预 防,先天性弓形体病 (congenital toxoplasmosis),各论,弓形体病是人畜共患的世界流行的原虫病，是胎儿唯一的重要原虫感染，是引起中枢神经系统畸形和神经发育障碍的重要病因之一。,所有哺乳类动物及某些鸟类为传染源 猫是
6、其最终宿主 卵囊在尘埃中可长期保存感染性。 摄入含卵囊的食物后，造成亚临床慢性感染。 人群感染频率因饮食烹调习惯，与动物接触程度不同而有差别。 我国属于低度感染区，牧区多见。,流行病学,病史 孕妇接触原虫病史 摄食生肉或未熟肉 接触猫粪沾染过的尘土、水源 与动物密切接触 通过输血也可感染,诊断要点,90为亚临床感染 10发病 2/3患儿有中枢神经系统受累 1/3患儿有多系统受累表现。,临床表现,本病主要存在CNS和眼的渐进性损害，延续到生后数年，后遗症85%，死亡率1%6%。,脑积水、视网膜脉络膜炎和颅内广泛钙化灶可考虑为临床诊断的依据，眼科眼底镜检查可提高诊断阳性率。,弓形体感染三联征,甲篮
7、染色 特异性抗体检测 抗原检测 眼底镜检查 颅脑影像学检查,辅助检查,急性期口服磺胺嘧啶每日50100mg/kg，分4次口服，乙胺嘧啶每日12mg/kg，24天后减半量，21天为1疗程，每疗程间隔1个月，共34疗程。添加叶酸，监测血象。 螺旋霉素每日100mg/kg，分34次口服，疗程同上；也可与上述磺胺嘧啶、乙胺嘧啶交替应用。 其它：克林霉素、阿奇霉素 伴有急性进行性视网膜脉络膜炎者，加激素治疗。,治 疗,先天性风疹综合征 (congenital rubella syndrome),孕妇在妊娠期间感染风疹病毒后，通过胎盘引起胎儿全身感染，出生后新生儿可伴有畸形和/或多器官功能损害，称先天性风
8、疹综合征(CRS)。 致畸危险性因素 感染时孕龄 感染胎儿的病毒量及毒株毒力 胎儿限制病毒复制的能力,胚胎早期感染使三个胚层均受累，其致畸率高于其它病原体。孕期20周以后感染不发生畸形。,病史 临床表现 CRS可发生自然流产、死产和多器官畸形。母在末次月经后3周前患病可使自然流产率增高；器官畸形多发生在前3个月器官形成以前。,诊断要点,听觉：所有感染者出生时均有不同程度的感觉性听力障碍，50患儿发生耳聋，是CRS最常见的表现 心血管：以动脉导管未闭为多，可合并肺动脉或肺动脉瓣狭窄、主动脉狭窄、室间隔缺损,常见宫内发育畸形,眼：白内障为眼部特征性改变，出生时须用眼底镜仔细检查神经系统：智力低下、
9、小头畸形、肌张力低下，惊厥发作，csf异常生长发育迟缓其它: 长骨干骺端骨化缺损、间质性肺炎、血小板减少性紫癜、肝脾肿大、黄疸等。,孕早期感染的胎儿易发生心脏畸形及眼、耳畸形疾患;后期感染的胎儿易发生中枢神经系统感染。约1/3患儿出生时无症状，长期随访发现可有不同程度的智力低下、行为异常或孤独症。耳聋是最常见的终身后遗症，占CRS的2/3。延迟性CRS成年后可发生糖尿病、甲功异常和生长激素缺乏。,实验室检查X线检查 眼科检查,辅助检查,无特殊治疗。 对可疑CRS者应做全面评估，包括眼、听觉、心脏和神经发育等方面。 生后612个月内仍可排病毒，注意隔离。,治疗,风疹减毒活疫苗我国风疹抗体阳性率9
10、5。,预防,巨细胞病毒感染 (congenital cytomegalic virus infection),：HSV-1HSV-2VZV ：HCMV ：EBV 其它：HHV-6，7，8,疱疹病毒属 - 8种,人类是CMV的唯一宿主。绝大多数人一生中不同时期均可获得感染。国内孕妇CMV-IgG阳性率90。 过去认为CMV是引起新生儿和小婴儿肝炎的主要病原，近年来发现也是进行性感觉神经性耳聋、智力和体格发育障碍的重要原因。 先天性巨细胞病毒感染发病率约为0.152.0%。美国调查每年新生儿发病34万人。,1956年Smith首先从死亡患儿的唾液腺和肾脏中分离出该病毒，以后又从尿、肝、肺、脑内分离
11、出相同的病毒。被感染细胞可发生细胞及核巨大化，并能找到核内包涵体，电镜检查包涵体为许多病毒颗粒组成，1960年命名为巨细胞病毒。,历史,水平传播：密切接触肠道感染血行传播 垂直传播：经胎盘经产道经乳汁,传播途径,孕妇原发感染的宫内感染发病率高(40%)；复发感染、产时感染和生后感染的新生儿感染发病率低(0.21.8%)。我国多为复发(激活)感染，患儿症状相对轻。产时和乳汁感染率高于先天性感染。,病史 母孕期有病毒感染史或死胎、死产、流产史，活产者常为低体重儿或畸形儿。孕期产道分泌物CMV筛查阳性者。,诊断要点,90为无症状的亚临床型，10出现症状。临床特点为全身性多器官功能损害，以肝脏为主，是
12、新生儿和小婴儿肝炎的主要病因之一，表现有黄疸，肝脾肿大，直胆增高型高胆红素血症和血清转氨酶轻度增高，免疫功能低下，易并发佝偻病和手足搐搦症。肝炎常在1岁内痊愈，很少发展为肝硬化。,临床表现,巨细胞包涵体病（CID）是指两个以上系统受累，主要症状有一般反应差，小于胎龄儿，发热，黄疸，肝脾肿大，紫癜，出血，呼吸困难，中枢神经系统和心脏损害症状等，也可伴有小头畸形，脑室周围钙化，视神经萎缩，脑积水等。重症可死亡。,后遗症,智力低下 运动功能异常 进行性感觉神经性耳聋 目盲,CMV感染对VLBW的危害 围产期感染 与畸形的关系,实验室检查 X线检查眼科检查,辅助检查,先天性CMV感染 出生后3周内从尿
13、或唾液内分离到CMV，但无临床表现，需密切随访。 巨细胞包涵体病 具备明确的临床表现与实验室依据，应进行治疗。,诊 断,对于出现症状早、合并两个系统以上受损的患儿，早期、大剂量、足疗程给予更昔洛韦治疗，联合抗-CMV免疫球蛋白具有显著的近期疗效。 丙氧鸟苷(Ganciclovir)，每日1015mg/kg，分2次，静点疗程26周，抑制排泄病毒。 还可用干扰素、丙种球蛋白、特异性免疫核糖核酸(iRNA)等，对提高治愈率和降低病死率有一定效果。 口服更昔洛韦衍生物，便于先天性CMV感染患儿早期治疗和长期维持治疗。,治 疗,剖腹产，人工喂养，成分输血，过滤清除白细胞。孕妇预防原发性CMV感染，特别是
14、在接触小婴儿的尿和唾液后要仔细洗手。CMV疫苗,预 防,随 访 智力检查 听力筛查 3月/年 6月/年 1次/年,单纯疱疹病毒感染 (herpes simplex virus infection),单纯疱疹病毒(HSV)可经胎盘或产道感染胎儿或新生儿，占全部新生儿TORCH感染的5%左右。病毒分两型：I型引起皮肤粘膜疱疹，II型引起生殖器疱疹。新生儿感染多为II型所致，占70，多数为新发感染，发病多为全身性感染，病死率较高。,病史 母有疱疹病毒感染史，原发性生殖器疱疹病史，或有流产、死胎、死产史。羊膜早破6小时，可增加HSV感染机会。,诊断要点,4种临床类型 1/3不出现疱疹 宫内感染 5%
15、局限性感染（SEM）35%，如不治疗约70%发展为播散性感染。 中枢神经系统感染 33%， 死亡率40%50% 播散性感染 32%，累及肺、肝、造血系统，类似败血症，死亡率80 。,临床表现,当患儿出现败血症样表现、血小板减少、肝功异常，应用常规抗生素治疗无效，应考虑HSV感染。 死因为出血性肺炎和DIC。,实验室检查 病毒培养系列腰穿做CSF检查可提高诊断率 头颅X线或CT检查见钙化影 脑电图检查,辅助检查,无环鸟苷每日30mg/kg，分三次静脉滴入，疗程1014天，脑炎和播散性感染患儿可延长到21天，病死率7520。注意监测血象和肾毒性。头半年内口服Ara-C，可减少复发率。阿糖腺苷每日1015mg/kg，12小时一次静脉滴入。,
