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1、-受体阻滞剂在心血管病的应用,广东省心血管病研究所 陈富荣,-受体阻滞剂的发现和临床应用，是20世纪药理学和药物治疗学上重大进展的里程碑之一,-受体阻滞剂有减慢心率和降低心肌耗氧量的作用,早期用于治疗心绞痛、心肌梗塞、高血压、心律失常；还用于治疗偏头痛、青光眼等；近20年来，随着循证医学的广泛开展，在实践中还发现-受体阻滞剂对慢性充血性心力衰竭在心功能和临床症状的改善方面有着确切的疗效，并能明显降低发病率和死亡率。,由此，冲破了过去治疗充血性心力衰竭的模式，由“改善血流动力学”转向“神经体液综合调控”，使该类药在心衰的治疗方面由禁忌症变为适应症的观念更新，是20世纪末期及本世纪初期心血管治疗史
2、上重要的进展之一,近年来，又有许多新型的-受体阻滞剂相继问世： 在一些新的药物中，除了对-受体有阻断外，还兼有1 受体阻断作用，使一种药既能减慢心率、减少心肌耗氧外，还能扩张外周血管，以利心衰改善； 此外，在受体阻断方面有超强选择性阻断1受体及长效制剂的剂型，使临床医师在应用受体阻滞剂时有了充分的选择余地, 人体心脏、肾脏近肾小球的细胞和脑都有1和2受体，但以1受体占优势；肺、胰脏及横纹肌的血管则以2受体占优势。如人的心室1受体的分布占80%，心房占74%，仅有少量的2受体；但肺组织中1 ：2受体为30：70。 受体组滞剂在心血管病领域的临床应用随着时间的推移，还在不断的进展，有些领域内随着循
3、证医学的深入开展，在争论中得到进一步的更新和发展。,一、受体阻滞剂在高血压方面的应用,受体阻滞剂在降压方面的地位非常巩固，是继利尿剂后的一种传统的降压药，已被几十年来的临床实践证实，在中国高血压防治指南（2004年修订版）中列为一线药物之一；非选择性受体阻滞剂和选择性1受体阻滞剂均可降压，而2受体阻滞剂基本无降压作用，表明阻断1受体与降压药密切相关；,受体阻滞剂的降压机制可能是多方面的，不是单一的降压机制： 阻断心脏受体减少心排出量； 阻断中枢受体，减少交感神经纤维的神经传导； 阻断突触前膜的2受体，减少NE的释放； 阻断肾小球旁细胞受体，减少肾素-血管紧张素-醛固酮系统对血压的影响，抑制肾素
4、的释放； 增加心钠素和前列环素的舒张血管作用； 压力感受体的再建等；,亲水性的受体阻滞剂（如阿替洛尔）降压效果较强，由于不易通过血脑屏障，所以脑组织含量较少，故发生中枢神经系统的不良反应较低，尤其是老年人较适用；如需发挥受体的中枢作用，则应选用亲脂性受体阻滞剂, 应用受体阻滞剂应从小剂量开始，治疗药物剂量及药物次数应个体化，注意不要突然停药，以免血压反跳； 非选择性受体阻滞剂减慢心率的效果比选择性1受体阻滞剂更明显，而选择性1受体阻滞剂对脂代谢的影响较非选择性阻滞剂小，即1选择性越高，对脂代谢影响越小； 在控制运动状态下血压方面，受体阻滞剂优于其他类降压药；,总之， 受体阻滞剂治疗高血压有很强
5、的适应证，这类药物相对副作用少、安全、价廉有效，可作为单一用药或与其他类型降压药联合应用。尤其在高血压合并动脉夹层血肿， 受体阻滞剂可减轻夹层撕裂，与硝普钠合用是理想的选择。,用于降压的常用受体阻滞剂：阿替洛尔（选择性1阻断，亲水性） 倍他乐克（选择性1阻断，亲脂性） 康可（强选择性1阻断、长效药，亲脂性） 卡维地洛（阻断1和1 ，长效药）,二、受体阻滞剂在冠心病方面的应用,1.抗心绞痛的应用, 受体阻滞剂是抗心肌缺血防治心绞痛的一类基本药物：除变异型心绞痛外的心绞痛都有效，尤其是稳定型心绞痛疗效确切；对静息型或严重劳力型心绞痛，不宜用ISA的受体阻滞剂； 受体阻滞剂减慢心率，可延长舒张期冠状
6、动脉的供血时间，增加心肌氧的供应。尤其在运动时，减低心肌需氧量，从而延迟缺血性心绞痛的发生； 有报道受体阻滞剂有收缩冠脉的作用，可能由于受体的阻断，受体在内源性儿茶酚胺作用下，冠状动脉的受体相对占优势所致；,但近有报道，在典型的心绞痛病人用受体阻滞剂治疗过程中，冠脉造影发现：不论正常或狭窄的冠状动脉无明显收缩，反而能起到防止因运动促使狭窄冠脉收缩的效果,受体阻滞剂能通过改善缺血区供血，加强其抗心肌缺血的作用。因受体阻滞剂能减少心肌耗氧，使非缺血区血管收缩，而缺血区的冠脉处于代偿舒张，致使缺血区血流注入增加，改善心肌缺血。, 受体阻滞剂使心肌收缩力减弱，心脏容积扩大，室壁张力增加及冠脉受体兴奋性
7、增加是耗氧量增加的不利因素，为抵消这一不良作用， 受体阻滞剂常与硝酸酯类合用，互相抵消不利作用，增强有利于抗心肌缺血的作用； 另外硝酸酯类作用间歇期的“反跳性”缺血，也可有受体阻滞剂阻断，因此两药联用抗心绞痛起协同作用。,临床上受体阻滞剂防治稳定型与非稳定型心绞痛都有效，特别有利于因体力或精神应激引起的心绞痛发作，能改善生活质量与工作能力，对反复发作的心肌缺血可防止发生心肌梗塞；对变异型心绞痛不宜单独应用受体阻滞剂；对有心动过缓或传导障碍者忌用；久用后突然停药会产生“反跳”加重心肌缺血。,2.受体阻滞剂在急性心肌梗塞的应用,急性心肌梗塞应用受体阻滞剂的好处是： 受体阻滞剂通过减慢心率、降低血压
8、和心肌收缩力，从而减少心肌耗氧、减轻患者的胸痛及减少镇痛剂的应用； 阻滞儿茶酚胺的致心律失常及其对心肌细胞代谢的毒性作用； 提高室颤的致颤阈值和有利的血流重新分布，达到降低耗氧的目的； 有直接但较弱的抗血小板聚集作用和可能的抗血栓形成作用，这些作用可缩小心肌梗塞面积、降低死亡率和再梗死的危险性。, 受体阻滞剂更是急性心肌梗塞后长期治疗的有效药物。 长期口服治疗，由于减慢心率、降低心肌收缩力和血压以减少耗氧，达到“节能”作用，且有抗心律失常等作用，因此起到延长寿命、减少死亡率的作用。,急性心肌梗塞早期，尤其是危重的病人，使用受体阻滞剂的争论很大。2005年美国ACC科学年会上，中国CCS2在大会
9、上发表了这方面的资料，认为美多心安15mg静注和200mg/天口服序贯疗法不宜在AMI中国人群中推广。,中国CCS2试验明确证实：早期静注受体阻滞剂然后口服的疗法并不安全，尤其是症状开始后12小时内病情并不稳定。迅速强效的受体阻滞剂增加了心源性休克的危险，抵消了其减少再梗及室颤等心律失常的益处。 受体阻滞剂的负性肌力作用可能将一部分心衰推到休克的深渊。建议应该等待病人病情稳定后逐渐开始口服受体阻滞剂，而不采用大剂量静脉注射。,三、受体阻滞剂在抗心律失常方面的作用,受体阻滞剂是预防和治疗快速型心律失常普遍使用的药物，对室上性及室性快速性心律失常均有效，尤其在交感神经张力增强及心肌缺血的情况下或其
10、他抗心律失常药物联合应用，其效果更明显。, 受体阻滞剂对室上性心律失常（包括窦性心动过速、室上性异位早搏、阵发性室上速、心房扑动及心房颤动）和室性心律失常（包括室性早搏、室性心动过速及室颤）都有作用； 室性心动过速并非首选此类药物来终止，但有预防室速再发的疗效，尤其是儿茶酚胺为室速促发因素是更为明显，对运动诱发的室速的预防作用更为突出。 为了治疗或预防室速需要受体阻滞剂与其他抗心律失常药物（利多卡因、可达龙等）联合应用，在缺血性心脏病更是如此。,其他方面的应用, 长QT间期综合征：此病有发生扭转型室速或室颤猝死的高度危险，常常表现为交感神经异常激活，因此用受体阻滞剂是最有效的药物，能缩短Q-T
11、、减少晕厥预防猝死； 二尖瓣脱垂综合征：此病常有室早等室性心律失常，其原因多与自主神经功能障碍有关，多呈交感神经张力增强表现，因此受体阻滞剂有很好的疗效，可为首选。,受体阻滞剂抗心律失常中注意事项, 受体阻滞剂具有负性变应力作用，因此在心力衰竭中抗心律失常要从小剂量开始，依据病人反应而逐渐缓慢增加剂量并达到靶剂量； 对有阻塞性肺病或支气管哮喘病人，应选用高选择性受体阻滞剂，并注意防止诱发支气管痉挛；, 对病态窦房结综合征、房室传导阻滞（尤其高度房室传导阻滞）不宜应用； 临床应选用脂溶性受体阻滞剂如普奈洛尔、美多心安、卡维地洛及比索洛尔（具有水溶性和脂溶性各50%），因为它们不仅有良好的外周受体
12、阻断作用，而且能较迅速地通过血脑屏障、达到中枢系统受体阻断效应，以发挥更好的抗心律失常作用。,四、受体阻滞剂在心力衰竭方面的作用,以往在充血性心力衰竭使用受体阻滞剂是禁忌症。自从1975年报道受体阻滞剂治疗扩张型心肌病心衰取得良好效果以来，关于受体阻滞剂治疗心衰的研究越来越多，取得了令人瞩目的良好效果。,1. 受体阻滞剂治疗心力衰竭的机理,心衰时患者交感神经系统过度激活，儿茶酚胺分泌增高，心率增快，增加能量消耗，从而使心脏舒张期缩短，充盈减少，心肌供血不足，能量缺乏。由于心肌细胞膜受高浓度的儿茶酚胺作用， 受体敏感性下降，或受体密度下调。,受体阻滞剂治疗心力衰竭，主要通过以下机制改善患者的心功
13、能：,降低心率，减少能量消耗，改善心肌舒张期弛张充盈和顺应性，从而改善由于心率增快引起的心肌缺血和能量匮乏状态； 缓解由于交感神经功能亢进引起冠脉痉挛，改善心肌缺血缺氧； 抑制交感神经过度兴奋，防止心肌细胞内钙超载，避免高浓度儿茶酚胺对心肌细胞的损伤；, 防止由于交感神经过度激活引起室性心律失常； 阻断由受体和/或1受体介导的心肌细胞凋亡； 解除受体的可逆性下调，使移位的受体回复原位，密度上调，恢复受体的功能； 减少内皮素生成，保护心肌细胞，防止心衰恶化,2. 受体阻滞剂治疗心衰的临床应用, 第一代受体阻滞剂以普萘洛尔为代表，为非选择性受体阻滞剂，主要用于抗缺血和抗心律失常治疗，用于心衰时，因
14、其耐受性差，使临床应用受限, 第二代受体阻滞剂以美多心安为代表，选择性阻断1受体，拮抗其正性肌力和频率作用，对2受体影响甚少，故副作用相对少，用于心衰效果明显优于第一代药物。因其负性肌力作用仍突出，故应用时应谨慎, 第三代受体阻滞剂以卡维地洛为代表，更适用于心衰的治疗。它选择性阻断1受体，同时阻断1受体，使周围血管阻力下降，对心力衰竭有明显的治疗作用。 临床大量统计证明，应用第二代、第三代受体阻滞剂能显著降低心力衰竭的病死率。,临床应用受体阻滞剂应遵循以下原则, 心衰时在应用强心剂、利尿剂、血管扩张剂（ACEI等）常规治疗心衰措施基础上加用受体阻滞剂 应从小剂量开始，视患者反应情况缓慢加量；
15、疗效取得是一个缓慢的的过程，至少在三个月以上。这也可能与受体密度上调，功能恢复是一个长期、缓性的调控过程有关；, 严密观察病情变化，定期检查血压、心电图、血脂、血糖，酌情调整用药剂量。若心率不低于50次/分，无明显的房室传导阻滞、收缩压在100mmHg以上，无明显高血脂、低血糖，即可长期坚持应用； 在开始或维持治疗阶段，出现心衰加重时，应加强其他治疗措施而尽量保持受体阻滞剂治疗连续性，或减少剂量甚或被迫停药。,总之， 受体阻滞剂对慢性心力衰竭的治疗研究进展极大，临床疗效获益甚多。对肥厚型心肌病、高血压病等以舒张功能障碍为主的心衰疗效已确切；对甲亢等高动力型心衰疗效亦已证实；对扩张型心肌病的充血性心力衰竭病人，其心功能不全引起的症状及预后均有明显改善，并延长生存时间，降低死亡率；对预防二尖瓣脱垂综合征、二尖瓣狭窄的心动过速所致的心衰都有较好的治疗效果。,谢谢,
