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1、医院感染诊断,医院感染是指住院病人在医院内获得的感染。包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发病的感染,但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。,医院感染定义,WHO医院感染定义,病人在医院获得不同于入院原因的感染，感染发生在医院或其他卫生保健机构，此感染在入院时尚未发生，也不处于潜伏期，包括在医院获得出院后才显示的感染。医疗机构中工作人员的职业性感染也属于医院获得性感染。探视和陪护者在医院或其他卫生保健机构获得的感染也是医院感染。,医院感染诊断原则,下列情况属于医院感染 1、 无明确潜伏期的感染,规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有
2、明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。 2、 本次感染直接与上次住院有关。,医院感染诊断原则,3 、在原有感染基础上出现其他部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶),或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。,医院感染诊断原则,4、 新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。 5、 由于诊疗措施激活的潜在性感染,如疱疹病毒、TB杆菌等的感染。 6 、医务人员在医院工作期间获得的感染。,不属于医院感染,皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。 由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。,不属于医院感染,新生儿经胎盘获得(出生后48小时内
3、发病)的感染,如单纯疱疹,弓形体病,水痘等。 患者原有的慢性感染在医院内急性发作。 医院感染主要依据临床诊断，力求作出病原学诊断。,（1）住院获得，出院发病常见于： 住院期间获得病毒感染，出院时处于窗口期，出院后相应血清抗体呈4倍以上升高或培养出病原体。 无植入物发生手术后30天内的手术切口感染。,诊断当中的几点说明,诊断当中的几点说明,有植入物一年内发生的与手术有关的切口、器官或腔隙感染。泌尿系插管七天之内。肺炎72小时之内静脉炎48小时之内,诊断当中的几点说明,经产道分娩，外阴侧切或缝合伤口于产后2周内感染自然分娩24小时后出院，一周内发生的急性盆腔炎早孕流产、中孕引产、分娩后一周内发生的
4、子宫内膜炎,（2）潜伏期： 传染病要最长潜伏期 （3）输液反应与医院感染鉴别： 出现输液反应，6小时内体温恢复正常，症状消除，为热原反应，不算医院感染。如10小时后高热不退，血常规WBC计数或血培养（+），应考虑医院感染。,诊断当中的几点说明,诊断当中的几点说明,（4）在原有感染基础上，出现其他部位新的感染：肺炎败血症，属新的医院感染。（5）迁徙灶不算医院感染：败血症后在远隔器官或组织形成病灶，如肝、肾、盆腔等部位出现继发脓肿。,（6）潜在性感染激活： 人体首次感染泡疹病毒、结核等，一般不发病，细菌或病毒在体内潜伏下来，当免疫功能低下或在某些诱因的激发下，如创伤、放射治疗、使用激素等，病原体重
5、新活动起来，引起机体组织损伤。,诊断当中的几点说明,（7）宫内感染与新生儿感染鉴别： 宫内感染 院内感染 一般反应差 一般反应好 口鼻腔分泌物涂片脓球（+） 涂片脓球（-） 脐带血IGM20mg/dL IGM(-) 出生后48小时内出现明显 出生48小时以后出现 临床症状和体征 临床症状和体征 （8）慢性感染在医院内急性发作不属于医院感染。 如慢性兰尾炎、慢性胆囊炎、慢性阴道炎等。,诊断当中的几点说明,各部位医院感染诊断,发热，体温38C0 ，超过2天，并伴有上呼吸道急性炎症表现。临床诊断基础上，咽分泌物涂片或培养发现有意义的病原菌。（有荚膜的细菌或酵母样菌）,上呼吸道感染,下呼吸道感染,有明
6、显的临床症状和体征诊断并不难。 但要注意慢性气道疾患患者稳定期继发急性感染，稳定期必须在半月以上，X线胸片或病原体与入院时比较有明显改变。 复发复燃均不算医院感染。 病原体培养： 严格筛选痰标本（镜检涂片鳞状上皮细胞25个/低倍视野），连续两次分离出相同病原体。,痰细菌定量培养病原菌数，因标本来源不同其结果要求各异。 标本来源 病原菌结果 咳痰 106/ml 纤维支气管镜 或人工气道 105/ml 支气管肺泡灌洗 104/ml 防污染标本刷或 防污染支气管肺泡灌洗 103/ml,下呼吸道感染,说明：病人同时有上、下呼吸道感染仅报告下呼吸道感染。病变局限于气道者，为医院感染气管炎或支气管炎；出现
7、肺实质炎症为医院感染肺炎（包括肺脓肿），报告时分别标明。,下呼吸道感染, 不发热，肺部可听见罗音，要与心衰鉴别。 系统性红斑狼疮多累及呼吸系统，临床上常出现支气管肺炎或间质性肺炎的症状和体征，X光片有显示，不算医院感染。经激素等治疗控制后再出现肺炎表现，应列为医院感染。,肺炎鉴别诊断, 胸部肿瘤接受放疗的患者，放疗12月内，在放疗范围的正常组织可发生放射性损伤，表现炎性反应，称放射性肺炎，不算医院感染。,肺炎鉴别诊断,呼吸机相关肺炎,在医院感染中的患病率高达6-52% 多见于ICU中行气管插管并使用呼吸机的患者。 病原体为多重耐药的条件致病菌 感染途径： -口咽部细菌定植的吸入 -胃肠道细菌逆
8、向定植 -污染的呼吸机或附件 -污染的手 -污染气溶胶吸入 -沿插管管壁或气道间隙移行-WHO,呼吸机相关肺炎,临床表现：发热、咳嗽、脓痰、肺部X线改变。 肺部感染体征： 辅助诊断：支气管灌洗、保护性支气管刷标本的细菌学的支持。-WHO,临床表现：发热，胸痛。 胸水常规：外观呈脓性（渗出液）；白 细胞计数1000106/L。 胸水细菌培养或涂片可见细菌。,胸膜腔感染,说明： 临近部位感染自然扩散而来的胸膜腔感染，如并发肺炎、支气管胸膜瘘、肝脓肿等，不算医院感染。 结核性胸膜炎并发结核性脓胸不算医院感染。 肺炎并发脓胸按医院感染肺炎报告，另加扩号标明脓胸。,胸膜腔感染,符合下列三条之一即可进行临
9、床诊断： 静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑。 延导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。 经血管介入性操作，发热38C0，局部有压痛，无其它原因可解释。 - 国内标准,血管相关性感染,病原学诊断： 导管尖端(5公分)培养细菌数15cfu/平板。 从穿刺部位抽血定量培养，细菌数100cfu/ml；或细菌数相当于对侧同时取血培养的410倍;或对侧同时取血培养出同种细菌。,血管相关性感染,血管相关性感染常见的有败血症、动静脉炎、皮肤软组织感染。 病人有发热，导管尖端培养细菌数15cfu/平板、血培养阳性，诊断为败血症。 动静脉炎计入心血管感染。 血管局部软组织有红肿、压痛或有
10、脓性渗出物，属皮肤软组织感染。,血管相关性感染,血管内导管相关性血流感染 （ CRBSI）,如果ICU中心静脉导管相关性血液感染的发生率平均是5.3/1000导管日，那么美国ICU每年大约有80，000例中心静脉导管相关性血液感染发生。 美国CDC推荐用每1000个中心静脉导管日的导管相关性血液感染数来描述CRBSI的感染率. -美国CDC,血管内导管相关性血流感染,导管相关性血流感染常见病原体 凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 肠球菌 革兰氏阴性肝菌 -美国CDC,血管内导管相关性血流感染,定义: 如果血液感染发生前48小时在使用中心静脉通路，则血液感染被认为与中心导管有关。 如果感染发生
11、和导管应用的时间间隔48小时，那么需要有强有力的证据证明感染和导管使用有关。-美国CDC,导管相关性血流感染诊断,临床表现:发热、寒颤和/或血压降低,除了导管外没有其他明显的感染源。 血培养阳性:至少一套(一套采血量20ML,需氧和厌氧各10ML,一般2-3套)外周静脉血培养阳性,带有血管内导管的病人出现菌血症或真菌血症.-美国CDC,导管相关性血流感染诊断,具备如下一项：定量（102CFU/导管段）或半定量（15CFU/导管段）方法,从导管段和外周血分离出同一种致病菌（种类和抗生素图谱）； 中心静脉导管和外周静脉同时采血进行定量培养，两者细菌浓度比例 5:1(来自导管血培养的菌量至少5倍于外
12、周静脉血培养)； 中心静脉导管血标本比外周静脉血标本阳性报警时间早2小时以上(来自导管的血培养报阳时间比来自外周静脉的早120分钟)。-美国CDC,导管相关性血流感染诊断,如果一套或多套血培养阳性,且导管尖端培养阳性,两种培养菌根据鉴定和药敏谱为同种菌,提示可能为CRBSI. 如果一套或多套血培养阳性,导管尖端培养阴性,不能确定为CRBSI,但如果分离出金葡菌或念珠菌,又无其他感染证据,提示CRBSI.但确认需要额外的血培养阳性且是同种菌. -美国CDC,导管相关性血流感染,如果血培养阴性而导管尖端培养阳性,提示为导管定植菌或采集标本时污染,不支持CRBSI. 有隧道的中心静脉导管细菌培养,菌
13、落数在100CFU以上可以诊断CRBSI. 如果两套血培养和导管尖端培养均为阴性,不太可能是CRBSI.-美国CDC,导管相关性感染,导管细菌局部定植: 导管中心、导管尖端和导管皮下段发现有意义的细菌生长（15CFU） 导管出口局部感染: 导管出口部位有2cm内的红肿或硬块，没有伴随血液感染，没有化脓。 血管感染(隧道感染): 触痛、红肿或2cm的硬块，从插管位置沿着隧道式导管皮下走行，没有伴随血液感染。-美国CDC,说明： 入院时有经血液培养证实的脓毒症，入院后血培养又培养出新的非污染菌； 医院脓毒症过程中又出现新的非污染菌，均属另一次医院感染脓毒症。,脓毒血症, 若血培养为常见皮肤菌，如凝
14、固酶阴性葡萄球菌、类白喉杆菌、肠杆菌等，须不同时间采血，连续两次或多次培养阳性。 血培养多种菌生长。一定在排除污染后可考虑复数菌脓毒症。,脓毒血症,输血相关感染,常见的有病毒性肝炎、艾滋病、巨细胞病毒感染、疟疾、弓型体病等。,临床诊断：符合下列3条之一即可诊断。 急性腹泻每天3次以上，连续2天，或1天水泻5次以上者。 急性腹泻，便常规镜检白细胞10个/高倍视野。 急性腹泻伴有发热、恶心、呕吐、腹痛等。,感染性腹泻,病原学诊断：常规镜检、便培养、电镜检出肠道病原体或从血液、粪便中检出病原体的抗原或抗体。,感染性腹泻,说明：应排除诊断治疗原因、基础疾病、慢性腹泻的急性发作及非感染性因素所致的腹泻。
15、,感染性腹泻,近期（指一周内）曾应用或正在应用抗生素，出现腹泻，可伴有大便性状发生改变，并合并下列情况之一者。 发热38C0。腹痛或腹部压痛、反跳痛。周围血WBC增高。 病原学检查：大便涂片染色球杆比例失调或培养发现有意义的优势菌群；细菌毒素测定证实。,抗菌药物相关性腹泻,说明： 应排除非生物因子引起的炎症反应及慢性感染的急性发作。 原发性脏器穿孔所致的感染不计为医院感染。,腹腔内组织感染,腹水不易消除，出现腹痛、压痛或反跳痛，腹水常规检查白细胞200106/L，中性粒细胞25%。腹水细菌培养阳性。,腹水感染,1、细菌性脑膜炎、脑室炎： 发热、颅高压症状、脑膜刺激征阳性、脑脊液检查WBC轻中度增高，脑脊液涂片或培养可见病原菌。 特点： 用抗生素显效。 4小时不输液，脑脊液检查糖量降低。,中枢神经系统感染,2、颅内脓肿（包括脑脓肿、硬膜下和硬膜外脓肿等） 发热、颅高压症状，颅内占位体征。结合CT扫描，核磁共振等检查。 3、椎管内感染（包括硬脊膜下和脊髓内脓肿）：此类医院感染不多见。,中枢神经系统感染,说明： 并发脑膜炎的椎管内感染归入细菌性脑膜炎统计。 应排除败血症的转移性病灶或脊柱极其临近部位炎症的扩散所致。,中枢神经系统感染,
