心衰病情简介

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1、第三节 心力衰竭,山西省汾阳医院心内科 吕晓春,2,病例介绍,3,孙x x，男，67岁，主诉：活动后气短2年，加重3个月。病人于2年前出现活动后胸闷、气急，3个月前无明显诱因睡眠中突然出现胸闷、气急，坐起后症状自行缓解，未进行治疗。近1个月来感冒后胸闷、气急症状逐渐加重，轻微活动即有呼吸困难，并出现夜间阵发性呼吸困难，伴尿少、乏力，遂来医院就诊。,4,体格检查：T36.5，心率108次/分，R20次/分，血压126/70mmHg，双肺可闻及干、湿性啰音，心尖搏动位于第六肋间左锁中线外1cm，心界扩大，颈静脉怒张，肝大，肋下可及3cm，双下肢浮肿。,据所获得的病史资料，你对病人的初步印象诊断是什

2、么？ 还需进一步询问病人那些情况或者采取哪些检查来确定诊断?,5,进一步收集，获取以下资料,病史：患者6年前常于劳累时出现胸闷，持续3-5分钟，休息后可缓解。 4年前因剧烈胸闷持续一小时不缓解来我院就诊，诊断为冠心病、急性心肌梗死并行溶栓治疗，之后间断用药治疗 ,其间时有活动后胸闷发作。,6,社会心理状况及日常生活形态,病人睡眠5-6h/d，睡眠质量较差。喜爱高脂偏咸饮食，有吸烟饮酒嗜好。退休在家，不主动与人沟通，无良好的就医意识。4年前出院后没有进行系统治疗，医疗费用自费，有经济顾虑。担心疾病预后。与老伴住女儿家中，家庭关系和睦。,7,实验室检查： 尿常规与血常规大致正常 BNP 4544p

3、g/ml,8,9,胸部X线片-心脏扩大,10,超声心动图（UCG）,心脏扩大：左房和/或左室扩大 收缩功能下降：EF 2.4 m 收缩力CO3.65 m 不能收缩肌原性扩张 心脏肌源性扩张：心肌收缩力丧失或减弱,左心室 心肥细胞肥大 负荷过重 肌纤维增多,心肌肥厚代偿机制,心排血量,收缩力,心肌肥厚,肾素-血管紧张素系统激活,血管紧张素原,血管紧张素 ,血管紧张素 ,血管收缩,ACE,Renin,Receptor,醛固酮分泌,水钠潴留,心肌收缩力增强,2、体液因子的改变： （1）心钠肽和脑钠肽（ANP和BNP）房压增高 ANP分泌增加，对抗肾上腺素、 RAS的钠水潴留效应。BNP储存于心室肌内

4、，和ANP作用相同心衰：循环中的ANP和BNP降解很快，排钠、利尿扩血管作用减弱,23,三、病理生理,3、心肌损害与心室重塑,原发性心肌损害和心脏负荷过重,心室扩大或心肌肥厚,心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化,心衰发生发展的基本机制,心肌细胞的能量供应相对或绝对不足及能量的利用障碍,心肌细胞坏死、纤维化,心肌整体收缩力下降 心室顺应性下降,病理生理,25,四、主要临床表现,左心衰竭,肺淤血,心排血量降低,以肺淤血表现为主,26,肺淤血：（1）程度不同的呼吸困难：劳累性呼吸困难。夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）端坐呼吸。急性肺水肿。（2）咳嗽、咳痰、咯血,左心衰竭症状 1,27,心排

5、血量降低（3）疲倦、乏力、头晕、心悸 （4）少尿及肾功能损害症状,左心衰竭症状 2,28,左心衰竭,体征 （1）肺部湿性啰音 （2）心脏体征,29,右心衰竭,以体静脉淤血表现为主。,30,右心衰竭,1.症状：消化道症状 食欲不振 恶心、呕吐 腹胀 肝区胀痛,31,右心衰竭,体征 （1）水肿-下肢下垂性、对称性、压陷性浮肿最早出现-踝部水肿,32,右心衰竭,体征 （2）颈静脉征肝颈静脉反流征阳性 （3）肝大、腹水。,全心衰竭,左心衰表现 + 右心衰表现,I级,II级,III级,IV级,体力活 动不 受限制,体力活 动轻度 受限制,体力活 动明显 受限制,体力活 动重度 受限制,心功能分级,判断心

6、功能根据,对护理工作的意义,心力衰竭分期（ACC/AHA，2001）,心功能,36,6分钟步行试验,要求病人在平直走廊里尽可能快地行走，测定6分钟的步行距离。150m，为重度心功能不全150-425m为中度426-550m为轻度心功能不全,评价心脏的储备功能 评价心力衰竭治疗效果,血液检查：BNP和NT-pro BNPX线检查：心脏的大小和形态、肺淤血超声心动图 ：能显示心腔内结构，估计心衰严重程度 LVEF 、E/A 创伤性血流动力学检查： 毛细血管楔嵌压（PCWP）6-12mmHg 中心静脉压（CVP）6-12cmH2O心排血量（CO）4-8L/min 心脏指数（CI）2.5-4L/min

7、,五、辅助检查,病因 病史,症状 体征,实验室及 其他检查,诊断要点,39,孙先生的临床诊断是什么？依据？,冠心病陈旧前间壁心肌梗死心力衰竭 心功能III级,（一）病因治疗治疗原发病 去除诱因去除和限制基本病因和消除诱因是关键 (二）药物治疗强心、利尿、ACEI、受体阻滞剂、扩血管等,请思考： 为何选用此类药物？,六、治疗,利尿剂 RAAS抑制剂：ACEI、ARB、螺内酯 受体阻滞剂 洋地黄类 非洋地黄类：多巴胺、米力农 血管扩张剂,标准药物,药物治疗,正性肌力药,1、利尿剂： 机制：抑制Na、Cl重吸收水钠潴留静脉回流、肺淤血 前负荷 适应症：所有心衰有液体潴留证据 常用制剂：,药物治疗,i

8、ll reaction of hydragogue,水电解质紊乱：低钠、高钾、低钾等 酸碱失衡：低钾低氯性酸中毒 内分泌代谢紊乱：尿酸增高，血糖增高，脂质代谢紊乱等 胃肠道反应：恶心呕吐、腹痛、腹泻等 诱发和加重肝肾功能不全和其他不适：耳聋、眩晕、皮疹等,氯沙坦,药物治疗 2、RAAS抑制剂,ACEI,ARB,醛固酮拮抗剂,卡托普利,螺内酯,血管紧张素原,血管紧张素,血管紧张素,血管收缩,ARB,ACE,Angiotensin converting enzyme (ACE),Renin,Receptor,醛固酮,醛固酮拮抗剂,水钠潴留,利尿剂,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,常用药：卡托普

9、利12.525mg，Bid / 苯那普利510mg,qd / 培哚普利24mg,qd 副作用：干咳、低血压、皮疹、味觉异常、蛋白尿、肾功能衰竭、高血钾和中性粒细胞减少等 禁忌症：双侧肾动脉狭窄；Scr3mg/dl；高血钾；低血压,ARB（AT1拮抗剂）特点：主要用于不能耐受ACEI类者 制剂：（沙坦） 不良反应：除干咳外与ACEI同,3、-blocker 机制：阻滞SNS的长期慢性激活，抑制心肌重塑 常用制剂：（洛尔） 注意事项及副作用： 极低剂量开始，强调个体化 良好的治疗反应通常要23M才显示出 即使症状改善不明显，仍可减少疾病进展 需长期服用，突然撤药可能致病情恶化 不良反应：液体潴留和

10、心衰恶化；心动过缓和传导阻滞,药物治疗,药物治疗,4、正性肌力药 （1）洋地黄类： 作用机制：增强心肌收缩力；抑制心脏传导系统；兴奋迷走神经。 适应症：各种程度的SHF；室上性快速性心律失常 禁忌症：肥厚性心肌病； AMI最初24小时内或高度、AVB未安装起搏器,地高辛(Digoxin) 中度心衰的维持治疗维持量法给药毛花苷丙（西地兰） 急性心衰或慢性心衰加重时，尤其心衰伴快速房颤动者毒毛花苷K 急性心衰,洋地黄（Digitalis）,药物治疗,4、正性肌力药 （2）非洋地黄类：,常用药物： 多巴胺 多巴酚丁胺,米力农氨力农,多巴胺,剂量： 小剂量:15ug/kg.min静点,兴奋DA-R,利

11、尿 中剂量:510ug/kg.min静点,兴奋1-R,强心 大剂量:10ug/kg.min,兴奋受体,血压升高 护理 用药期间要进行心电、血压监测 避免漏出血管引起组织坏死,心衰治疗新进展,54,护理诊断/问题（*）,气体交换受损 与左心衰竭所致肺淤血有关。 体液过多 与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关。 活动无耐力 与心排血量下降有关。 潜在并发症 洋地黄中毒。,55,孙x x，男，67岁，主诉：活动后气短2年，加重3个月。病人于2年前出现活动后胸闷、气急，3个月前无明显诱因睡眠中突然出现胸闷、气急，坐起后症状自行缓解，未进行治疗。近1个月来感冒后胸闷、气急症状逐渐加重，轻微活

12、动即有呼吸困难，并出现夜间阵发性呼吸困难，伴尿少、乏力，遂来医院就诊。,56,体格检查：T36.5，心率108次/分，R20次/分，血压126/70mmHg，双肺可闻及干、湿性啰音，心尖搏动位于第六肋间左锁中线外1cm，心界扩大，颈静脉怒张，肝大，肋下可及3cm，双下肢浮肿。,案例中的病人护理诊断？,57,案例中的病人护理诊断,气体交换受损 与左心衰竭所致肺淤血有关。 体液过多 与右心衰竭致体静脉淤血、低蛋白血症有关。 活动无耐力 与心排血量下降有关 疲乏 与难治性终末期心力衰竭引起的组织缺氧有关。 知识缺乏 睡眠形态紊乱 焦虑,58,目标,1病人呼吸困难明显改善，肺部啰音消失，血气 指标维持

13、在正常范围。 2水肿、腹水减轻或消失。 3能说出限制最大活动量的指征，遵循活动计划，主诉活动耐力增加。 4能叙述出洋地黄中毒的表现，一旦发生中毒，得以及时发现和控制。,59,护理措施,1呼吸困难的护理 （1）评估、监测呼吸状况 （2）吸氧 （3）休息与体位,60,2体液过多的护理,（1）饮食护理 （2）使用利尿剂的护理 （3）监测体重、液体出入量 （4）皮肤护理。,饮食,（1）限盐限水饮食（盐 5g/日水 1.5-2 L/日） （2）少食多餐、避免过饱 （3）饮食清淡、易消化、有营养 （4）多食蔬菜、水果 （5）戒烟、酒,62,介绍几种食物含盐量,利尿剂用药护理 给药时间：尽量白天 观察： 体重、记录24小时出入量 密切观察不良反应 观察利尿剂效果，每日尿量少于500ml，说明利尿无效。每日尿量大于2000ml，说明利尿效果好，同时体重也应减轻,尿量较多时： 补充含钾丰富食物 （深色蔬菜、瓜果、红枣、蘑菇等）,65,3.提高病人的活动耐力：,（1）评估病人的心功能状态和活动能力。 （2）为病人制定合理的活动计划并指导监督病人和家属认真执行活动计划。活动中应进行监测。,