头晕的诊断和鉴别诊断

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1、头晕的诊断和鉴别诊断,董雷,俗话说:病人眩晕,医生头晕.由于头晕涉及耳鼻喉科、内科、神 经内科、脑外科、骨科、儿科、妇产科、及精神科等临床学科。并且头晕的涵义很广,包括眩晕和头昏等.因此对才毕业的临床医生来说,要想正确诊断和治疗头晕,的确不易.,如同头痛一样,头晕和其他的不平衡感觉是内科门诊病人 最常见的主诉.但这些主诉的意义差别很大.其中大多数是良性的.但是也有预示存在重要神经系统疾病的可能.这就需要对头晕进行正确的分析. 分析的方法:神经科经典的诊断方法-先决定功能障碍的性质,然后在确定其解剖定位.对头晕的诊断是有用的.,由于临床上病人 对于许多不同的感觉体验都使用术语-头晕一种旋转感及非

2、旋转性摇动感,无力.虚弱,头重脚轻感,视力模糊,不真实感,晕厥,甚至癫痫小发作也叫作头晕小发作,因此,临床实践中第一步是关注患者是如何使用这一术语.即要分清假性眩晕和真性眩晕.,维持正常空间定向及躯体平衡的结构（系统）,前庭系统： 前庭周围：前庭器：外、中、上半规管 前庭 前庭中枢： 前庭脊髓通路 （前庭神经核-大脑皮质） 前庭眼通路 前庭小脑通路 前庭副N核通路 前庭自主神经通路 两侧前庭间联系 前庭大脑通路 非前庭系统：视觉 深感觉：（单独病变很少有眩晕） 前庭外反射：主要为颈反射与视动反射,来自视网膜的视冲动和可能来自眼肌的本体冲动与来自迷路和颈的感觉信息相协调,以便在头和躯体运动时稳定

3、凝视. 来自迷路的冲动:迷路作为高度分化的空间本体感受器,感受身体运动速度的变化和身体的位置,三个半规管的壶腹感受头部的成角加速,球囊和椭圆囊感受直线加速和重量这些结构中的任何一个感觉毛细胞的移位都是有效的刺激.在半规管内是由内淋巴运动完成的,反过来,内淋巴的运动可以由头的旋转诱发并引起旋转幻觉.在球囊和椭圆囊内,由于重力压在耳石上使的毛细胞移位,产生直线移位感或倾斜感.任何一种运动都毛细胞产生冲动并产生两个主要的反射:前庭-眼反射稳定眼球和前庭-脊髓反射稳定头和身体的位置.,来自关节和肌肉本体感受器的冲动.这对所有的反射,姿势和主动运动都是必需的.来自颈部的冲动对于头部和对于身体其他部位的位

4、置特别重要.上述感受器官通过内侧纵束与小脑和脑干的特定的神经节中心和通路,特别是前庭神经核,红核和眼球运动核.这些结构都是重要的感觉信息协调器,为姿势调整和维持平衡做准备.,正常人体经常处于运动之中，保持有机的平衡需要健全的神经调控。外界的感觉刺激传入小脑和皮质下中枢，产生不自主 的协调反射；感觉刺激还可由皮层下中枢上传至大脑皮层，使人体能有意识地保持平衡。视觉感受系统，肌肉关节的本位感受系统和前庭感受系统是人体平衡调控反 射的三个主要传入路径，合称为“平衡三联”。 视觉系统、前庭系统和本体觉系统，在大脑皮质的统一调节下协同完成，其皮质感觉区位于颞上回及邻近的顶叶。无论是平衡三联的反射路径障碍

5、，还是小脑及皮层下中枢病变，以及大脑皮层的机能紊乱，都可引起人体平衡失调及 产生眩晕，而内耳前庭系统病变则是产生眩晕的主要原因。 由于平衡三联还通过网状结构与脑干中的内脏运动中枢有联系，因而在眩晕时常伴有恶心，呕吐，面色苍 白，心动过缓和血压降低等一系列内脏神经反应的症状。,头晕的分类:头晕鉴别的第一步:头晕假性眩晕与真性眩晕的鉴别:也可以说系统性眩晕和非系统性眩晕的鉴别.两者的区别:通过病史和进行体格检查通常能为真性眩晕和焦虑的病人的 头晕和其他类型的假性头晕提供鉴别.,假性眩晕或头昏.或非系统性眩晕的病因: 全身性疾病：心脑血管病 血液病 内分泌及代谢疾病 感染及中毒疾病 其它 眼源性眩晕

6、：眼肌麻痹、眼肌麻痹导致的眼源性眩晕,常为短暂性眩晕感,空间定向障碍和轻度恶心和蹒跚,向麻痹一侧注视更明显, 癔病、精神性等眩晕 特点:常表现为无力.虚弱,头轻感,视力模糊,不真实感,摆动感,游泳感,空中行走感;这些感觉常在焦虑和神经衰弱和抑郁的病人见到.并伴随恐慌心悸出汗屏气等,这些症状可以用术语精神性眩晕来概括.,其他假性眩晕的症状不太清楚:严重贫血:除头轻感还有容易疲乏倦怠,并且与体位变动有关. 肺气肿的病人体力活动是伴有无力和特殊的头部感觉.猛烈咳嗽时伴有头晕,甚至晕厥. 高血压的头晕,有时是焦虑的表现,或可能是由于大脑血流的不稳定调整. 体位性头晕是另一种不稳定的血管舒缩反射影响了恒

7、定的脑循环所致如不同程度的血管性晕厥 低血糖可以产生另一种假性晕厥,伴有饥饿感,出汗心悸震颤等 药物中毒(镇静剂酒精,抗惊厥药)可引起假性眩晕.中毒后期可以是真性眩晕,如酒精中毒可产生一种位置性眩晕),总之,大多数假性眩晕是由非神经性疾病引起:常见于心律失常高血压低血压贫血甲亢糖尿病尿毒症等因供血失调,毒素影响,血液流变学改变,高脂血症,营养缺乏,微量元素缺乏及自由基损伤等造成. 以及精神因素和其他可以引起全身不适和无力的系统 性疾病所为.,眩晕是空间定位错觉引起的自身或周围物体的运动幻觉。它是一种主观感觉障碍，通常无意识障碍。病人有周围景物(客观性眩晕)或自身旋转感(主观性眩晕)，称为旋转性

8、眩晕或真性眩晕；通常是前庭病变的特点.另外振动幻觉和周围环境的幻觉运动也是前庭病变的另一特点.特别是由头部运动诱发的振动幻觉.,鉴别的第二步,由于内耳前庭系统疾病是产生真性眩晕的主要原因，所以真性眩晕又叫前庭系统性眩晕 临床上又分周围前庭系统性眩晕和中枢前庭系统性眩晕.两者的鉴别非常重要:,前庭周围性眩晕与中枢性眩晕的鉴别 眩晕的特征：1.前庭周围性眩晕常为发作性的，多呈旋转性或上下左右晃动，程度较剧，持续时间较短，从数秒钟、数分钟至数日，很少超过数周(内耳链霉素 中毒以及听神经瘤除外)，这是因为大脑可发生代偿作用。典型的表现见于梅尼埃病、良性阵发性位置性眩晕。2.前庭中枢性眩晕可为急性发作性

9、或慢性的持续性，也 可表现为旋转性眩晕，但较常见是摇摆感、地动感、倾斜感、侧拉感眩晕，眩晕程度相对较轻，持续时间可长可短，视病因不同而异，长者可达数月以上，典型表现 见于椎一基底动脉供血不足、脑肿瘤。 伴随症状及体征：前庭周围性眩晕常伴发水平性或水平一旋转性眼球震颤，其程度与眩晕相一致；常伴有迷走神经激惹征如恶心、呕吐、面色苍白、出汗等。 常伴有姿势不稳或左右摇晃倾倒；可伴有耳鸣及听力减退；很少伴有神经系统的阳性体征(除听神经瘤外)。前庭中枢性眩晕如伴有眼球震颤，可为水平性、旋转性、垂直性 或混合性的，眼震与眩晕程度可不一致，迷走神经激惹征较轻或缺如，也可伴有姿势不稳或向一侧倾倒，常伴有神经系

10、统体征而较少伴发耳鸣和听力减退。 辅助检查:前庭功能检查结果：前庭周围性眩晕多表现为“前庭反应协调”，即各项诱发的前庭症状均以一定程度出现，结果基本一致。中枢性眩晕检查结果多属“前庭反应分离”，即各项诱发症状的强度不同(某些症状可很重而某些症状阙如)，各种检查结果不一致或相互矛盾。MRI.DSA.CT.TCD等检查在周围性眩晕的病人常无异常.,通过对眩晕的发作频率,时间,诱发因素,减轻眩晕的方法,眩晕时伴随的症状可以对诊断有所帮助 时间 数秒:良性发作性位置性眩晕, 数分钟:椎基底动脉TIA,偏头痛 数小时:梅尼埃氏病 数天:迷路卒中,前庭神经元炎,小脑卒中等,发作频率: 单次发作:运动病,前

11、庭神经元炎,外伤 反复发作:偏头痛-年轻成人,BPPV,梅尼埃病复杂部分性发作,后循环缺血. 慢性平衡失调:药物中毒小脑变性，多发性感觉缺失，自主神经病等,眩晕的其他一些神经科和耳科病因,眩晕可能起源于大脑皮层的病变:如靠近外侧裂的颞叶后外册或顶下小叶的病变和癫痫发作, 前庭源性惊厥 小脑卒中产生眩晕症状与部位有关:小脑半球和蚓部病变可能没有,但累及小脑后下动脉的梗塞可以引起.但此种眩晕症状与前庭性眩晕临床无法较困难,需要影象和伴随症状鉴别.,颈性眩晕:颈性眩晕，主要指交感型、 椎动脉型颈椎病所表现的眩晕。神经科对此诊断有异议 总之大脑皮层，小脑，眼球和可能的颈肌病变可产生眩晕但不是常见的原因

12、，并且眩晕也不是这些疾病的主要症状 前庭末梢器官第颅神经的前庭支或脑干前庭神经核及他们联系的纤维的病变才是眩晕的主要原因,周围前庭系统性眩晕最常见病因,周围前庭系统性眩晕最常见病因 有耳蜗症状 迷路内：梅尼埃病、感染（病毒）、 迷路卒中、内耳损伤、肿瘤 、药物中毒 迷路外：桥小脑角肿瘤或蛛网膜炎 无耳蜗症状 迷路内：良性位置性眩晕、运动病 迷路外：前庭N炎,良性阵发性位置性眩晕（benign positional paroxysmal vertigo, BPPV,耳鼻咽喉头颈外科分会2006年4月14日， 一、定义 良性阵发性位置性眩晕（benign positional paroxysmal

13、 vertigo, BPPV）是与头部或身体姿势变动相关的短暂的眩晕发作，是一种常见的内耳自限性疾病。5070%属于原发性，亦称特发性，无明显病因；3050%属 于继发性，常继发或并发于迷路炎，前庭神经炎，头外伤，偏头痛，梅尼埃病发作期，突发性耳聋，耳及耳神经外科等病理条件下。 二、BPPV的临床类型 后半规管BPPV 、水平半规管BPPV 、前半规管BPPV。以上3类，均可双侧发病。机制被认为是因为半规管里的钙碳酸盐结晶碎裂引起的。当头处于某种位置状 态时，这些碎裂的结晶滑到最低的位置，并对内淋巴系统形成一种动力冲击作用，影响到半规管里的毛细胞，最后导致眩晕症状和眼球震颤。在头部处于某一位置

14、后 到出现眩晕症状之间大约有220 s的潜伏期。眩晕症状持续的时间不超过1 min。连续的头部运动后眩晕的程度会一次比一次减轻(易疲劳性)。这种症状往往可以复发。 三、诊断的BPPV变位检查 良性阵发性位置性眩晕是一种常见的病因引起的眩晕，这种眩晕诊断 比较容易，往往在诊所通过简单的检查就能做出明确的诊断. （1）Dix-Hallpike检查：也称为Barany检查或NylenBarany检查，是确定后或上半规管BPPV常用的检查。 （2）滚转检查(roll maneuver )：是确定水平半规管最常用的检查。,四、BPPV的眼震特点： 可用VNG观察，根据眼震方向确定侧别与类型；没有VNG也

15、可肉眼观察。BPPV的眼震有以下共同的特点：短潜伏期（一般15秒）；反复置于诱发位置反应减弱（眼震有疲劳性） （1）后半规管BPPV的眼震特点：受累半规管为向下耳时出现向下耳的垂直向上的扭转性眼震，回到坐位眼震变为向对侧耳的垂直向上的扭转性眼震。管结石症眼震，持续时间1min。 （2）外半规管BPPV的眼震特点：向双侧均出现向下耳的水平眼震，但以向患侧为重（管结石）；向双侧均出现向上耳的水平眼震，但以向患侧为重（嵴帽结石）。水平半规管BPPV眼震的持续时间数秒数分种不等。 （3）前半规管BPPV的眼震特点：受累半规管为向下耳时出现向下耳的垂直向下的扭转性眼震，回到坐位眼震变为向对侧耳的垂直向下

16、的扭转性眼震。管结石症眼震，持续时间1min。,手法耳石扶位.和对症处理 因为良性突发性定位性眩晕是半规管内有可动性物质运动引起的，因此，可以让患者转动头部让这种可动性物质通过半规管进入小囊，在小囊里可动性物质不会对 半规管有影响，这种方法治疗可以取得很好的效果。让这种可动性物质从半规管进入小囊的过程包括5个连续的步骤。每个步骤对应一个头部的姿势。每改变一种姿 势，可动性物质就会沿着半规管前进一段距离，有时能引起剧烈的眩晕，病人就必须保持这种姿势到眩晕症状消失或保持30 s看是否有眩晕症状出现(见图172)。可以在前一天提前服用东莨菪碱或磺胺剂来预防呕吐。有的医生用频率为80 Hz的震荡器来加

17、速这种可动性物质通过半规管的过程。各种资料报道，这种方法的有效率为84%100%不等。 五、疗效评估 级 眩晕完全消失 级 眩晕或位置性眼震减轻，但未消失 级 眩晕位置性眼震无变化，加剧或转为其它类型的BPPV,梅尼埃病（Meniere disease M D）,梅尼埃病（Meniere disease M D）是一种特发的内耳病，基本病理改变为膜迷路积水。临床表现为反复发作的旋转性眩晕、感音神经性听力损失，耳鸣和耳胀满感。发作间期无眩晕。主要组织病 理表现为膜迷路积水。 病因: 梅 尼埃病的病因至今仍不明确。引起膜迷路积水的原因基本有二，内淋巴微循环不良如微静脉痉挛引起微血管瘀血扩张，渗出过多。这可能由于变态反应、自身免疫病 等原因引起。吸收不良可由于内淋巴管或囊发育不良，解剖还出现前庭导水管狭窄影响内淋巴引流。其他疾病如先天性内耳梅毒和内耳外伤等也可引起内淋巴增多， 表明膜迷路积水仅是此病的主要病理过程，但并非此病所特有。,