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1、偏头痛的国际分类与治疗进展,1988年，国际头痛学会(IHS)颁布了头痛疾患、脑神经痛及颜面痛的分类和诊断标准对主要的头痛疾患类型绐出了描述性定义和可操作性的诊断标准。该分类和诊断标准推出后便被广泛接受，并为世界卫生组织所采用，成为头痛疾患分类和诊断的国际规范。 (International Headache socie，IHS),2004年，国际头痛学会对第一版进行了修订，制定了第二版头痛疾患的国际分类,头痛疾患的分类,三大组头痛共分为14类： 一、原发性头痛： 1.偏头痛； 2.紧张型头痛； 3.丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛； 4.其他原发性头痛。 二、继发性头痛： 5.缘于头颈部外
2、伤的头痛； 6.缘于头颈部血管病变的头痛； 7.缘于非血管性颅内疾病的头痛；,8. 缘于某一物质或某一物质戒断的头痛； 9. 缘于感染的头痛； 10.缘于内环境紊乱的头痛； 11.缘于头颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、口或 其他头面部结构病变的头面痛； 12.缘于精神疾病的头痛。 三、脑神经痛、中枢和原发性颜面痛及其他头痛： 13.脑神经痛和中枢性颜面痛； 14.其他类头痛、脑神经痛、中枢或原发性颜面痛。,1.偏头痛,提出，偏头痛与瘫痪、精神障碍和痴呆均已成为最严重的慢性功能障碍性疾病。 偏头痛的患病率在欧美国家为1500200010万人，发病率为1015；在中国，患病率为732.110万人，发
3、病率为0.06。 中国偏头痛患病率如此之低，并不是值得庆幸的事。原因只是中国的诊断不规范缺乏真实的流行病学资料。 以往曾将偏头痛诊断为“血管性头痛”、“神经性头痛”或“血管神经性头痛”。1988年后，国际头痛学会(IHS)就不再推荐使用。而现在的“血管性头痛”则属于继发性头痛。,偏头痛发病率与年龄,在35-45岁年龄段，男女发病率达到最高峰。,偏头痛发病率与区域,1、欧美发病率较亚非高2-3倍， 可能与遗传、人种、环境、诊断率等有关 2、全球女性发病率均高出男性3-4倍， 偏头痛与雌激素水平有关。,偏头痛发病机制的假说,血管学说 皮质扩散性抑制 三叉神经血管学说 生化因素 遗传因素,偏头痛的有
4、关概念,偏头痛特征 是发作性的、多为偏侧的、中重度、搏动样头痛，一般持续472h，可伴有恶心、呕吐，光、声或活动可加重头痛，安静环境中休息则可缓解头痛。,先兆指发生在头痛之前或伴随头痛一起发生的完全可逆的局灶性神经系统症状 表现为视觉、感觉、言语、运动等的缺损或刺激症状。大多数先兆为视觉症状，常为双眼同向症状，如视物模糊、暗点、闪光、亮点亮线或视物变形。感觉症状多呈面-手区域分布。 先兆症状一般在5-20 min内逐渐形成，持续不超过60 min。不同先兆可以接连出现。,典型偏头痛临床表现,1、前驱期：精神症状、神经症状和其它等 2、先兆期：视觉先兆、感觉先兆和运动先兆等 3、头痛期： 部位：
5、一侧或扩张到全头部； 持续时间：4-72h，儿童2-8h； 伴随症状：消化道症状和畏光、声等； 与头颈部活动症状加重；睡眠后减轻。 4、头痛后期：常有疲劳、倦怠、烦燥等精神症状。,国际ICHD偏头痛分型,1.1 无先兆偏头痛 1.2 先兆性偏头痛 1.2.1 典型先兆性偏头痛 1.2.2 伴典型先兆的非偏头痛性头痛 1.2.3 无头痛的典型先兆 1.2.4 家族性偏瘫性偏头痛 1.2.5 散发的偏瘫性偏头痛 1.2.6 基底型偏头痛 1.3 可能为偏头痛前驱的 儿童周期综合征 1.3.1 周期性呕吐 1.3.2 腹型偏头痛 1.3.3 儿童良性发作性眩晕,1.4 视网膜性偏头痛 1.5 偏头痛
6、的并发症 1.5.1 慢性偏头痛 1.5.2 偏头痛持续状态 1.5.3 无梗塞性持续状态 1.5.4 偏头痛性梗塞 1.5.5 偏头痛诱发性癫痫 1.6 很可能的偏头痛 1.6.1 很可能的无先兆性偏头痛 1.6.2 很可能的先兆性偏头痛 1.6.3 很可能的慢性偏头痛,常见,1.1无先兆偏头痛的诊断标准,A符合B-D项特征的至少5次发作 B头痛发作(未经治疗或治疗无效)持续472h C至少有下列中的2项头痛特征： (1)单侧性， (2)搏动性， (3)中或重度疼痛， (4)日常活动会加重头痛或头痛时避免此类活动 D头痛过程中至少伴随下列1项： (1)恶心和(或)呕吐， (2)畏光和畏声 E
7、不能归因于其他疾病,1.2.1典型先兆偏头痛的诊断标准,A符合B-D特征的至少2次发作 B先兆至少有下列的1种表现，没有运动无力症状： (1)完全可逆的视觉症状，包括阳性表现(如闪光、亮点亮线)和(或)阴性表现(如视野缺损)， (2)完全可逆的感觉异常，包括阳性表现(如针刺感)和(或)阴性表现(如麻木)， (3)完全可逆的语言功能障碍 C至少满足下列的2项： (1)同向视觉症状和(或)单侧感觉状， (2)至少1个先兆症状逐渐发展的过程5min，和/或不同先兆症状接连发生，过程5min， (3)每个症状持560 min D在先兆症状同时或在先兆发生后60min内出现头痛，头痛符合无先兆偏头痛诊断
8、标准B-D项 E不能归因于其他疾病,如典型先兆后的头痛不符合偏头痛性头痛的特点，应诊断为1.2.2伴典型先兆的非偏头痛性头痛； 如典型先兆后无头痛发作，应诊断为1.2.3典型先兆不伴头痛 ； 如先兆表现为肢体无力，同时其一级亲属中有类似发作，则诊断为1.2.4家族性偏瘫性偏头痛，否则诊断为1.2.5散发性偏瘫性偏头痛； 先兆表现为后循环系统支配的神经受累，如构音障碍、眩晕、耳鸣、听力下降、复视、双侧视野同时出现的视觉症状、共济失调、意识改变、双侧感觉异常等，而非肢体无力时，诊断为1.2.6基底型偏头痛；,基底动脉型偏头痛,本病多发于青春期女孩，绝大部分病人发病年龄皆在35岁以下，多数发作与月经
9、有关。发作开始出现鲜明的、不成形的视幻觉或羞明，累及整个视野，甚至出现全盲，同时发生或接着发生眩晕、共济失调、构音障碍、耳鸣及远端或四肢的感觉异常。其中有的病人出现渐进性意识障碍，有些在意识丧失之前呈现难以理解的梦样状态、精神错乱状态，意识丧失的程度并不太深，强烈刺激可以唤醒。这些发作的神经症状在245天之内，多数为1030分钟。随后出现枕部的搏动性头痛，常伴有呕吐，头痛可持续几小时或直到病人进入睡眠为止。较多数病人只有少数的戏剧性发作，在这种典型发作之前或间歇期病人呈现普通型偏头痛的表现。基底动脉型偏 头痛发作停止，往往被普通型偏头痛所代替。,基底动脉型偏头痛,诊断标准 (1)35岁以下发病
10、； (2)3次以上发作性眩晕、恶心、呕吐、共济失调、视觉障碍、耳鸣、四肢无力等椎一基底动脉缺血症状； (3)发作半小时内可出现枕部、单侧或双侧颞部搏动性疼痛，间歇期神经系统检查正常； (4)经颅超声多普勒(TCD)示基底动脉痉挛； (5)除外良性眩晕等其他病因。,1.3可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征,1.3.1周期性呕吐(新增)诊断标准： 至少次发作符合标准和。 周期性发作，个别患儿呈刻板性，强烈恶心和呕吐持续小时至天。 发作期间呕吐至少次小时，或至少小时。 次发作间期症状完全缓解。 不归因于其他疾病。 此症多见于岁以下儿童,1.3.2腹型偏头痛(新增)诊断标准为： 至少次发作符合标准。 腹
11、部疼痛发作持续小时（未治疗或治疗不成功）。 腹部疼痛具备以下所有特点： 位于中线、脐周或难以定位； 性质为钝痛； 程度为中度或重度。 腹痛期间至少有以下项 食欲减退； 恶心； 呕吐； 苍白。 不能归因于另一种疾病。,1.3可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征,1.3.3儿童良性阵发性眩晕诊断标准： A.至少应在次以上； B.无先兆多次严重眩晕发作，数分钟到数小时后自行缓解； C.发作间期神经系统检查和听力、前庭功能正常; D.脑电图正常。,1.3可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征,1.4视网膜性偏头痛,A至少次发作符合标准 B重复发生单眼视觉障碍，包括闪烁、暗点、失明或视野缺损； C伴随偏头痛，头痛
12、一般在出现视觉症状1小时内发生； D发作间期眼科检查正常； E不归因于其他疾病。,1.5偏头痛并发症,1.5.1慢性偏头痛： 偏头痛每月头痛发作超过15天 连续3个月或3个月以上 排除药物过量引起的头痛 1.5.2偏头痛持续状态 偏头痛发作持续72小时以上，其间可有短于4小时的缓解期，与紧张性头痛、焦虑或抑郁伴发； 患者日常生活受到极大影响，常增加药物剂量解除头痛，但只能暂时缓解； 常见麦角胺类中毒症状或安眠药成瘾；,1.5偏头痛并发症,1.5.3无梗塞性持续先兆 无梗塞性持续先兆，与短暂性脑缺血发作（）难区分。 当先兆性偏头痛患者当前发作的一种或更多先兆症状持续超过周，且与以前典型发作相同时
13、，可考虑诊断。 但在临床上，若难以区分时应首先考虑，以免耽误救治。 1.5.4偏头痛性梗死 极少数情况下在偏头痛先兆症状后出现颅内相应供血区域的缺血性梗死 此先兆症状常持续60分钟以上，而且缺血性梗死病灶为神经影像学所证实称为偏头痛性梗死。 1.5.5偏头痛诱发的痫样发作 极少数情况下偏头痛先兆症状可触发痫性发作，且痫性发作发生在先兆症状中或后1小时以内。,1.6很可能的偏头痛,如只比诊断标准差一项，但又不符合其他头痛的诊断标准，可诊断为1.6很可能的偏头痛。,13.17眼肌麻痹型偏头痛,归于13.颅神经痛和与中枢疾病有关的面痛 诊断标准： 至少次发作满足； 偏头痛样头痛发作同时或日内发生、和
14、/或脑神经中一条或多条轻瘫； 排除眼窝和后颅窝组织损伤；,偏头痛诊断的注意事项,偏头痛的诊断主要依据临床表现，在询问病史时应注意头痛的部位、性质、程度、持续时间、伴随症状、先兆表现以及活动对头痛的影响。患者头痛日记有助于诊断。 在临床中，首先要排除继发性头痛，然后再考虑是否伴有其他类型的原发性头痛。,出现以下情况要进行神经影像学检查： (1)异常的神经系统检查发现； (2)头痛频率或程度的急性加重； (3)头痛性质变化； (4)50岁后新发头痛或突然发生的剧烈头痛； (5)多种治疗无效的头痛； (6)有头晕、麻木等其他症状。 脑电图、TCD等检查不推荐作为常规检查。,偏头痛诊断的注意事项,偏头
15、痛防治的基本原则,(1)帮助患者确立科学的正确的防治观念和目标； (2)保持健康的生活方式； (3)寻找并避免各种偏头痛诱因； (4)充分利用非药物干预手段，包括按摩、理疗、生物反馈治疗、认知行为治疗和针灸等； (5)药物治疗包括急性发作期和预防性治疗两大类。 中药被广泛应用，但尚需更多的循证医学证据。,1急性发作期治疗,迅速缓解疼痛、消除伴随症状并恢复日常功能。 1、非特异性治疗药物： 1.1 非甾体类抗炎药(NSAIDs)； 1.2 巴比妥类等镇静药； 1.3 阿片类药物。 2、特异性治疗药物： 2.1 麦角类制剂； 2.2 曲坦类药物。,阶梯选药 首选NSAIDs，效果不佳，再改用特异性
16、药 物 分层选药即根据症状的严重程度选用药物， 轻中度头痛和以往对NSAIDs反应好的重度头痛选择NSAIDs； 中重度头痛对NSAIDs反应差直接选用特异性药物；,药物选择,胃肠外给药 严重的恶心和呕吐 联合用药 NSAIDs或特异性药物 胃复安、多潘立酮：治疗伴随症状，促进其他药物的吸收。 中药（头痛宁）,1、非特异性药物,1.1、非甾体类消炎止痛药 阿司匹林、布洛芬、托芬那酸、萘普生钠、对乙氨基酚，对乙酰氨基酚、阿司匹林与咖啡因联合应用治疗急性发作期偏头痛有效,2.特异性药物,麦角类和曲坦类药物是有效的5-HT1B/1D 受体激动剂。二者都可用于急性发作期偏头 痛的治疗。,2.1麦角胺,常用麦角胺咖啡因片（每片含咖啡因100mg和麦角胺1mg），在出现先兆或开始隐痛时立即服用12片； 单次发作用量不超过4片，每周总量不超过8片。 酒石酸麦角胺0.250.5mg，iH或im。,
