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1、1,2,3,4,5,Little区：由鼻腭动脉、筛前动脉、筛后动脉、 上唇动脉和腭大动脉，在鼻中隔前下部的黏膜下交互吻合， 形成动脉从，称为利特尓动脉丛，是临床上鼻出血最常见的部位,6,局部原因, 外伤:局部血管或粘膜破裂而致。如鼻骨、鼻中隔或鼻窦骨折、鼻窦气压骤变、鼻-鼻窦手术及经鼻插管、挖鼻或用力擤鼻和剧烈喷嚏、鼻腔异物。严重的鼻-鼻窦外伤、前颅窝底或中颅窝底骨折，可引起严重鼻出血，危及生命。 炎症：鼻腔、鼻窦非特异性及特异性感染，均可损伤粘膜血管而出血。,鼻腔异物,7,常见的出血部位及特点,利特尔区（Little area）: 位于鼻中隔前下部, 由鼻腭动脉 筛前动脉 筛后动脉 上唇动脉
2、 腭大动脉组成. 多见于儿童、青壮年鼻一鼻咽静脉丛 位于下鼻道外侧壁近鼻咽处 多见于老年人（高血压),8,局部原因, 鼻中隔疾病：鼻中隔偏 曲、糜烂、溃疡或穿孔等,鼻中隔偏曲：多在凸面， 该处粘膜薄、干，致破裂出血,鼻中隔穿孔,9,鼻咽癌, 肿瘤：良性肿瘤如鼻腔血管瘤或鼻咽纤维血管瘤，出血一般较剧。恶性肿瘤如鼻-鼻窦癌或鼻咽癌，早期反复少量出血或血涕，晚期可因破坏较大血管致大出血。,鼻 中 隔 毛 细 血 管 瘤,局部原因,10,11,12,13,14,15,16,临床表现,鼻腔前部出血：主要来自鼻中隔前下方的利特尔动脉丛或克氏静脉丛。一般出血量较少，可自止或较容易止血。多见于儿童和青年。,1
3、7,临床表现,鼻腔后部出血：多来自下鼻道后端的鼻-鼻咽静脉丛，常见于中老年人。常需行后鼻孔填塞。鼻窦内窥镜开展以来，需要后鼻孔填塞的病人大大减少。,18,鼻腔上部出血：常来自鼻中隔后上部，多为动脉性出血，一般出血较剧，量较多，多数需要采取前鼻孔或前后鼻孔填塞止血。多见于中壮年人，有高血压者较易发生。此部位较隐蔽，临床上不易发现，需仔细、反复查看。吸引器配合鼻窦内窥镜是查找鼻出血部位的最佳方法。 鼻腔粘膜弥漫性出血：此类出血多为鼻粘膜广泛部位的微血管出血。出血量有多有少。多发生在有全身性疾病如肝肾功能严重损害、血液病、急性传染病和中毒等的患者。,19,采取综合治疗措施。首先是止血，达到止血目的后
4、，再进行病因检查和治疗。 一般处理：镇静；半卧位；休克先处理。 常用止血方法： （1）简易止血法和寻找出血部位：前鼻镜检查和鼻窦内窥镜检查 （2）烧灼法:适用于反复小量出血且能找到固定出血点者。如3050硝酸银、30三氯醋酸烧灼, 射频、微波、激光治疗等。 鼻中隔粘膜划痕 鼻中隔粘骨膜下剥离术 鼻中隔植皮成形术 鼻出血:常由鼻、鼻窦疾病引起,以及某些影响鼻腔血管状态和凝血机制的全身性疾病所致，是临床常见症状和急症之一。,20,治疗,临床上最常见是鼻中隔前下方出血，此处一般出血量少，嘱患者用手指捏紧两侧鼻翼（旨在压迫鼻中隔前下部）1015min，同时用冷水袋或湿毛巾敷前额和后颈，以促使血管收缩减
5、少出血；或用浸以1麻黄素生理盐水或0.1肾上腺素的棉片置入鼻腔暂时止血，以便寻找出血部位。,21,指压患侧鼻翼或紧捏两侧鼻翼止血,22,指压法,23,治疗,（3）填塞法:用于出血较剧、弥漫性出血或出血部位不明者。可吸收材料如淀粉海绵、明胶止血海绵或纤维蛋白绵等。不可吸收材料如膨胀海绵、凡士林油纱条、红霉素纱条、碘仿纱条和气囊或水囊等。可分为前鼻孔填塞法和后鼻孔填塞法。,24,25,前鼻孔填塞法,26,后鼻孔填塞法,27,治疗, 血管结扎法：对以上方法未能凑效的严重出血者采用此法。中鼻甲下缘平面以下出血者可选择结扎上颌动脉或颈外动脉；中鼻甲下缘平面以上出血者，选择结扎筛前动脉；鼻中隔前部出血者可
6、选择结扎上唇动脉。 血管栓塞法：又称数字减影血管造影,经前后鼻孔填塞仍不能止血的严重鼻出血可采用此法。临床上较少用。 全身治疗:镇静剂，止血药，维生素C、K4、P，纠正贫血和抗休克等处理。,28,夜班，凌晨3点，一病人，男性，大约5060岁，较肥胖，家属搀扶着，手中拿纸捂住鼻部，纸上有血，病人神志清，表情痛苦，呻吟，自述鼻腔正在出血，叫开医生值班室。 以下处理请你按时间顺序标记，1，2,3。不需要者标记0。可做可不做者标记1/0,2/0,3/0。 第一题：30分钟内处理。 第二题：5小时内处理。 第三题：5小时后处理。 全身治疗:病因治疗， 镇静 止血剂 维生素 纠正贫血 4抗休克等处理,29
7、,16.心电图 17.鼻部CT 18.尿常规 19.肝功能等生化 20.输液等口头医嘱 21.签疾病知情同意书 22.写入院病历 23.开医嘱等正规治疗 24.鼻腔填塞止血 25.书写首次病程记录 26.书写交班报告 27.鼻内窥镜检查 28.微波止血 29.心肺听诊等体格检查 30.鼻腔检查等专科检查,1.T,P,R,BP. 2.去病房安排床位 3.请示上级医师 4.通知护士 5.开入院证 6.去治疗室 7.去医生办公室 8.问病史 9.吸氧 10.心电监护 11.请其它科会诊 12.血常规 13.血凝四项 14.九项监测 15.胸透,30,高血压导致鼻出血的病例介绍,鼻出血涉及到的原因很多
8、，上火了?鼻腔出问题了?如果你是高血压患者，鼻血流个不止说明血压极其不稳定，除立即止血外还得测量血压，立即舌下含服药物使血压恢复正常值。,31,高血压导致鼻出血的病例约占鼻出血就诊者的40%。中老年人患了高血压，一般均有一定程度的动脉硬化，血管脆性随之增加，尤其鼻腔血管脆性大敏感性更强。所以当血管内压力上升，表浅而丰富的鼻粘膜血管容易破裂出血。这个原理就好比用一根老化的塑料水管装水，当水的压力过大超过管子的承受力，管子被撑破，水自然哗哗往外流。,32,鼻出血先量血压,“中老年人鼻出血一定要量血压，是医院耳鼻咽喉科医师处理鼻出血的惯例，从上文分析可以看出，鼻出血的本质是血压升高超出正常值了,33
9、,这种出血可能在外界因素诱发之下突如其来：如高血压患者有便秘问题，大便一用力，血压往上窜，鼻粘膜血管破裂出血;秋季干燥，鼻腔环境干燥，鼻粘膜破裂出血，因此这个季节也是鼻出血高发的时节。此外，鼻子受到外力撞击，高血压患者情绪波动大，剧烈运动，精神负担重等原因都有可能发生鼻出血。还可能什么都没发生，坐着好好地突然流鼻血。关键性问题在于血压不稳这才造成血压冲破鼻粘膜。所以，流鼻血大意不得，家里有血压测量仪器的马上测量血压，如果测量发现血压过高马上含服药物控制血压。,34,鼻出血是中风预警,每日清晨和本人活动之后，是血压升高的时期，也是鼻出血的高发期。由于高血压鼻出血部位在后鼻道，加上血压高血管弹性差
10、出血较猛，加上患者心情紧张也会促使血压进一步升高，导致出血不止。,35,专家建议，出血者要保持镇静，把头往后仰，用棉球、手指压迫出血部位止血，将流入口中的血液尽量吐出，以免咽下刺激胃部引发不适。此时家人可以用冷毛巾对流血者的额部及鼻部做冷敷。注意不要蘸上麻黄素止血，虽可局部止血但会使血压升高，反会加重高血压的病情。如果本人无法止血，或者血暂时止住又反复流个不停，就赶紧拨打120上医院处理吧。,36,值得警惕的是反复鼻出血是中风的先兆。脑血管破裂会导致中风，当血压升高而脑血管未破裂，鼻腔的血管先发生破裂而出血了，无疑是一个大大的危险警告。 因此患有高血压、动脉硬化的老年人应高度警惕，发生鼻流血除
11、立即量血压，含药稳定血压外，预防鼻出血主要依靠平日控制好血压。高血压是个长期慢性病，靠得只是平时注意生活细节，他为高血压患者总结了预防“爆血管”的十六字箴言，坚持做到就能长期稳定血压。这十六字箴言是：戒烟限酒，合理膳食，心理平衡，适当运动。,37,延期填塞治疗严重鼻出血的疗效观察,对78例严重鼻出血患者，根据病情分别行前鼻孔或前后鼻孔填塞止血，延期取出鼻腔填塞物，以鼻腔即前鼻孔出现粘性分泌物作为抽取鼻腔内填塞纱条的时机标准，1次或分2次取出纱条。结果 所有病例1次或分2次取出纱条后血止，极个别渗血较多者用1%麻黄素棉片收敛后止血，无顽固性鼻出血的出现，无严重并发症的发生。结论：延期填塞是治疗严
12、重鼻出血的良好方法。,38,创伤性鼻出血病例解读,1.病史 2. 出血部位的定位及原因判断 3.前鼻出血：轻微创伤(包括挖鼻)性出血特发性鼻出血干燥性鼻炎、鼻中隔穿孔 、鼻中隔溃疡、传染病等 鼻腔中后部出血：高血压动脉硬化、骨折、肿瘤等,39,弥漫性鼻出血：出血倾向凝血障碍遗传性出血性毛细血管扩张症等 3.血压测定循环系统评估 4.出血和凝血机能分析 部分病例加作： 5.头颅鼻鼻窦的X线摄片检查一般采用标准位置必要时采用断层摄影CT扫 描磁共振检查或血管造影检查 6.排除潜在的全身疾病,40,鼻出血的危害及并发症,一、胎儿窘迫 孕妇发生严重鼻出血后，常可累及胎儿的健康，严重者可引起胎儿窘迫，甚
13、至引起早产或死胎。因此，耳鼻咽喉科医师在治疗孕妇严重鼻出血时，应及时请妇产 科医师会诊，密切注意孕妇和胎儿的安全。,41,二、死亡鼻出血不但本身有致命危险，而且，后鼻孔栓塞、血管结扎术和血管拴塞术等治疗方法，也具有致死的危险性。1974年Juselius统计鼻出血 1724例中，死亡12例，占0.7%，死亡原因有心肌梗死、蛛网膜下腔出血、脑出血、肺炎和败血症、小肠梗死、骨肉瘤、肝硬变、淀粉样变性和血液误吸。,42,三、失血性贫血和休克鼻出血引起的失血性贫血，可以是急性的，也可以是慢性的，前者因短期内失血较多所致，后者则是长期反复发生少量鼻出血引起的慢性失血所致。鼻出血引起的失血性休克，主要发生
14、于年老体弱者，因其心、肺、肾代偿功能差，急性大量失血或出血持续不止时容易导致休克。,43,四、心血管系统并发症当发生大量鼻出血时，血压突降，可致急性冠状动脉供血不足对原有心血管机能不全者，更易促使发作或加重。发生严重贫血后还有导致心肌梗死的可能，有时 成为鼻出血致死的原因之一。此外严重鼻出血还可诱发充血性心力衰竭和肺水肿。,44,五、脑血管意外 发生于伴有高血压的鼻出血患者。高血压动脉硬化是主要原因，治疗中的不合理用药，如滥用止血剂、促凝血剂及降压药物，均可促使脑血管意外的发生。,45,六、窒息引起窒息的直接原因是血液误吸、下咽部血凝块阻塞、喉及下咽部粘膜表面血肮脱落等。患者年老体弱、昏迷或咽
15、喉粘膜表面麻醉的患者，较易发生窒息。值得 注意的是，在进行鼻腔粘膜表面麻醉时，如果患者将麻醉药物吞咽过多，也可使咽喉粘膜麻醉。一旦发生窒息，应争分夺秒地进行抢救，迅速让患者处于头低位，以 食指伸入患者下咽部抠出阻塞物，或行紧急气管切开术。,46,一、鼻咽癌导致鼻出血 病员的警惕性是早期发现、早期诊断、早期治疗的重要前提 反复出现血鼻涕是鼻咽癌的一个早期信号。鼻咽癌的出血还有一个特点，就是一般仅从一侧鼻孔流出，或由鼻腔吸到口中吐出。后者常被认为气管或肺的出血，而往往就诊于肺科或内科。其实，只要患者仔细体会一下吐血的方式，完全可鉴别。鼻咽癌的血涕是由鼻咽吸到口中，然后吐出。而气管和肺部的痰中带血，
16、却是先咳至口内，然后再吐出。,47,你的鼻咽部。必要时还可用更为清晰的纤维鼻咽镜检查。如果见到可疑病灶，便可夹取活组织进行病理检查，以及时作出鼻咽癌的诊断。早期鼻咽癌应用放射治疗，疗效是相当不错的，其治愈率可达70以上，关键在于早期发现。因此，千万不要忽视血鼻涕这一鼻咽癌的早期信号。当然，鼻涕带血丝也可由其他疾病引起，并非全由鼻咽癌所致。所以，对待血性鼻涕，人们既要警惕鼻咽癌，但也不要有恐惧心理。,48,鼻出血急救知识说明,急救方法：1）、安慰病人不要紧张，然后让病人取坐位或半坐位，头部用冰袋或冷毛巾冷敷，滴入1麻黄素或1：1000肾上腺素溶液（高血压病人忌用），也可用一般滴鼻液浸湿棉团塞入鼻腔止血。 2）、若出血不止应送医院处理。,49,急诊鼻出血患者大致可分为以下3种：出血量不多，且已停止。正在出血。已发生失血性休克或可能产生严重并发症。医生可根据就诊时患者的情况，采取相应的处理方法。,50,出血量不多，且已停止的患者,先详细询问病史，患者取坐位，测量血压、脉搏，检查患者一般状态，后仔细检查鼻腔和鼻咽部。若鼻腔内有填塞物及血块，要先进行清理，再仔细检查，必要时可用卷棉子轻擦易出血区或可疑出血处，若能查找到出血点即行相应有效治疗。,
