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1、精神病学: 心境障碍 北京大学首钢医院精神科 张坚学 010-88296530,一、概述心境障碍(mood disorder)又称情感性精神障碍(affective disorder)，是指由各种原因引起的、以显著而持久的心境或情感改变为主要特征的一组疾病。,其临床特征是：以情感高涨或低落为主要的、基本的或原发的症状，常伴有相应的认知和行为改变；轻重程度不一，轻者无精神病性症状，对社会功能影响较轻，重者可有明显的精神病性症状(如幻觉、妄想等)，对社会功能影响较重；多为间歇性病程，具有反复发作的倾向。,间歇期精神活动基本正常，部分可有残留症状或转为慢性病程。按ICD-10分类，心境障碍包括躁狂
2、发作、抑郁发作、双相情感障碍、复发性抑郁障碍和持续性心境障碍等几个类型。,二、病因和发病机制(一)遗传因素1家系研究心境障碍患者中，有家族史者为30418。心境障碍先证者亲属患本病的概率为一般人群的10-30倍，血缘关系越近，患病概率也越高，,一级亲属的患病率远高于其他亲属，并且发病年龄逐代提早，疾病严重性逐代增加(早期遗传现象)。,2双生子与寄养子研究 国外研究发现单卵双生子(MZ)的同病率为567，而双卵双生子(Dz)为12900。,患有心境障碍的亲生父母所生寄养子的患病率高于正常亲生父母所生寄养子的患病率。这些研究充分说明了遗传因素在心境障碍发病中占有重要地位，其影响远甚于环境因素。,关
3、于本病的遗传方式，有单基因常染色体显性遗传、性连锁显性遗传、多基因遗传和异质性遗传等假说，但均未获得证实。目前多倾向于多基因遗传模式。,3分子遗传学研究心境障碍的疾病基因或易感基因尚需深入研究。分子遗传学研究涉及多条染色体和基因，虽然有不少阳性发现，但基因组扫描研究未能证实第2、3、4、7、9、10、11、22及X染色体上的遗传标记与本病连锁。,候选基因研究也未能证实酪氨酸羟化酶基因、DA受体基因、多巴胺转运体基因、多巴胺B羟化酶基因、5-HT受体基因、MA0基因等与本病连锁。,(二)神经生化因素15-羟色胺(5-HT)假说该假说认为5-HT功能活动降低可能与抑郁发作有关，5-HT功能活动增高
4、可能与躁狂发作有关,。阻滞5-HT回收的药物(如选择性5-HT再摄取抑制剂)、抑制5-HT降解的药物(如单胺氧化酶抑制剂)、5-HT的前体色氨酸和5-羟色氨酸均具有抗抑郁作用；,而选择性或非选择性5-HT耗竭剂(对氯苯丙氨酸与利舍平)可导致抑郁。一些抑郁发作患者脑脊液中5-HT的代谢产物5-羟吲哚乙酸(5-HIAA)含量降低，浓度越低，抑郁程度越重，伴自杀行为者比无自杀企图者更低；,抑郁发作患者和自杀患者的尸脑研究也发现5-HT或5-HIAA的含量降低。2去甲肾上腺素(NE)假说 该假说认为NE功能活动降低可能与抑郁发作有关， NE功能活动增高可能与躁狂发作有关。,阻滞NE回收的药物(如选择性
5、NE再摄取抑制剂等)具有抗抑郁作用；酪胺酸羟化酶(NE生物合成的限速酶)抑制剂a-甲基酪胺酸可以控制躁狂发作，并可导致轻度抑郁或抑郁症状恶化；,利舍平可以耗竭突触间隙的NE而导致抑郁。抑郁发作患者中枢NE浓度降低，NE代谢产物3-甲氧基-4-羟基-苯乙二醇(MHPG)浓度增加；尿中MHPG明显降低，转为躁狂发作时则升高。,3多巴胺(DA)假说该假说认为DA功能活动降低可能与抑郁发作有关，DA功能活动增高可能与躁狂发作有关。阻滞DA回收的药物(安非他酮)、多巴胺受体激动剂(溴隐亭)、多巴胺前体(L-多巴)具有抗抑郁作用；,能阻断DA受体的抗精神病药物可以治疗躁狂发作。抑郁发作患者尿中DA主要降解
6、产物高香草酸(HVA)水平降低。,(三)神经内分泌功能异常 许多研究发现，心境障碍患者有下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)、下丘脑-垂体-甲状腺轴(HPT)、下丘脑-垂体-生长素轴(HPGH)的功能异常，尤其是HPA功能异常。,研究发现，部分抑郁发作患者血浆皮质醇分泌过多，分泌昼夜节律改变，无晚间自发性皮质醇分泌抑制，地塞米松不能抑制皮质醇分泌；重度抑郁发作患者脑脊液中促皮质激素释放激素(CRH)含量增加。提示抑郁发作HPA功能异常的基础是CRH分泌过多。,(四)脑电生理变化脑电图研究发现：抑郁发作时多倾向于低a频率，躁狂发作时多为高o：频率或出现高幅慢波。睡眠脑电图研究发现：抑郁发作患者总睡眠
7、时间减少，觉醒次数增多，快眼动睡眠(REM)潜伏期缩短(与抑郁严重程度正相关)。,(五)神经影像改变CT研究发现心境障碍患者脑室较正常对照组为大。MRl发现抑郁发作患者海马、额叶皮质、杏仁核、腹侧纹状体等脑区萎缩。功能影像学研究发现抑郁发作患者左额叶及左前扣带回局部脑血流量(rCBF)降低。,应激所致抑郁模型动物神经病理研究显示海马神经元萎缩以及海马神经再生受损，并且抗抑郁药可以激活促进神经可塑性的胞内信号转导途径，逆转该种病理改变。,(六)心理社会因素 应激性生活事件与心境障碍，尤其与抑郁发作的关系较为密切。抑郁发作前92有突发生活事件；女性抑郁发作患者在发病前l年所经历的生活事件频度是正常
8、人的3倍；,个体经历一些可能危及生命的生活事件后6个月内，抑郁发作危险系数增加6倍。常见负性生活事件，如丧偶、离婚、婚姻不和谐、失业、严重躯体疾病、家庭成员患重病或突然病故，均可导致抑郁发作。另外经济状况差、社会阶层低下者易患本病。,三、临床表现(一)躁狂发作情感高涨、思维奔逸、活动增多等“三高”，可伴有夸大观念或妄想、冲动行为等。发作应至少持续l周，并有不同程度的社会功能损害，或给别人造成危险或不良后果。,躁狂可一生仅发作一次，电可反复发作。若躁狂反复发作，按ICD-10则归类于双相情感障碍。,1.情感高涨 情感高涨是躁狂发作的基本症状。典型表现为患者自我感觉良好，心境轻松、愉快，生活快乐、
9、幸福；整日兴高采烈，得意洋洋，笑逐颜开。,其高涨的情感具有一定的感染力，言语诙谐风趣，常博得周围人的共鸣，引起阵阵欢笑。部分患者可表现为易激惹、愤怒、敌意，动辄暴跳如雷、怒不可遏，甚至可出现破坏及攻击行为，但持续时间较短，易转怒为喜或赔礼道歉。,2.思维奔逸患者联想速度明显加快，思维内容丰富多变，自觉脑子聪明，反应敏捷。语量大、语速快，口若悬河，有些自感语言表达跟不上思维速度。联想丰富，概念一个接一个地产生，或引经据典，或高谈阔论，信口开河。,严重时可出现“音联”和“意联”。患者讲话时眉飞色舞或手舞足蹈，常因说话过多口干舌燥，甚至声音嘶哑。所谈内容常随周围环境变化而频繁转移，呈现随境转移现象。
10、,3.活动增多患者自觉精力旺盛，能力强，想多做事，做大事，想有所作为，因而活动明显增多，整日忙碌不停，但多虎头蛇尾，有始无终。,有的表现为爱管闲事，爱打抱不平，爱与人开玩笑，爱接近异性；注重打扮，行为轻率或鲁莽(如挥霍、不负责任或不计后果等)，自控能力差。患者无疲倦感，声称“全身有使不完的劲”。严重者可出现攻击和破坏行为。,4.夸大观念及夸大妄想 在心境高涨的背景上，常出现夸大观念(常涉及健康、容貌、能力、地位和财富等)，自我评价过高，自命不凡，盛气凌人。严重时可发展为夸大妄想，但内容多与现实接近。,5.睡眠需求减少睡眠明显减少但无困倦感，是躁狂发作特征之一。6.其他症状可有食欲增加、性欲亢进
11、、交感神经兴奋症状等。多数患者在疾病的早期即丧失自知力。,儿童、老年患者常不典型。儿童患者思维活动较简单，情绪和行为症状较单调，多表现为活动和要求增多。老年患者多表现为夸大、狂傲、倚老卖老和易激惹，而情感高涨、意念飘忽及活动增多不明显。,若躁狂发作较轻，无幻觉、妄想等精神病性症状，轻度或不影响社会功能者称为轻躁狂(hypomania)。若躁狂发作较重，可伴有精神病性症状(多与心境协调，但也可不协调)，明显影响社会功能者称为伴(或不伴)精神病性症状的躁狂。,王某，男，25岁，已婚，中专，自由职业。近两年在南方打：F，生活较拮据。两月前与人合伙做生意被骗2万元，为此妻子大吵，家人埋怨。王某逐渐出现
12、夜不能眠，兴奋，话多，说正在筹办公司，向父母要钱。,白天忙忙碌碌，看厂房贴广告招J：人买书籍，购办公用品，要开学习班；晚上画图纸，设计广告词，不停打电话，说话声嘶力竭，却毫无倦意。,认为自己有本事，比当今总理还强，可当大老板，挣大钱，可上清华和北大。每天精力充沛，兴高采烈，学歌星唱歌，表演街舞，喜热闹，主动交往，喜结交异性，见美女就赞美说：“你长得太好看了，我都不好意思看你了。”自觉脑子聪明反应敏捷。冢人不同意其要求时就暴跳如雷，甚至骂人摔东西。,(二)抑郁发作既往将抑郁发作(depressive episode)概括为情感低落、思维迟缓、意志活动减退等“三低”症状，现认为这是重度抑郁发作的典
13、型症状，部分抑郁发作患者并不具备。,目前认为抑郁的核心症状包括情绪低落、兴趣缺乏和快感缺失，可伴有躯体症状、自杀观念和行为等。发作应至少持续2周，并且不同程度地损害社会功能，或给本人造成痛苦或不良后果。,抑郁可一生仅发作一次，也可反复发作。若抑郁反复发作，按ICD-10则归类于复发性抑郁障碍(recurrent depression)。,1.情绪低落 患者自觉情绪低沉、苦恼忧伤、兴趣索然、痛苦难熬，有度日如年、生不如死之感，自称“高兴不起来”、“活着没意思等，愁眉苦脸、唉声叹气。常有无望感、无助感和无用感。,典型病例常有晨重晚轻节律改变的特点，即情绪低落在早晨较为严重，而傍晚时可有所减轻，如出
14、现则有助于诊断。,2.兴趣缺乏患者对以前喜爱的各种活动兴趣显著减退甚至丧失，如患者以前是很爱打球的人，现在却对打球一点儿兴趣都没有。,3.快感缺失患者丧失了体验快乐的能力，不能从平日从事的活动中获得乐趣。部分患者也能参与一些看书、看电视等活动，但其目的主要是为了消磨时间，或希望能从悲观失望中解脱，毫无快乐可言。,4.思维迟缓患者思维联想速度缓慢，反应迟钝，思路闭塞，自觉愚笨，思考问题困难。表现为主动言语减少，语速慢，语音低，应答及交流困难。,5.运动性迟滞或激越 活动减少，动作缓慢，严重者可表现为木僵或亚木僵状态。激越患者表现为紧张，烦躁不安，难以控制自己，甚至出现攻击行为。,6.焦虑表现为莫
15、名其妙地紧张、担心、坐立不安、甚至恐惧。抑郁常伴发不同程度的焦虑。,7.自责自罪患者对自己既往的一切轻微过失或错误痛加责备，认为给家庭、社会带来了巨大负担。严重者达到罪恶妄想，回顾过去自感一无是处，罪孽深重。,8.自杀观念和行为 患者感到生活中的一切，甚至生活本身都没意义，以为死是最好的归宿。可有自杀计划和行动，反复寻求自杀。自杀行为是严重抑郁的一个标志，抑郁发作中至少有250的人有自杀企图或自杀行为。有的患者会出现“扩大性自杀”，患者会认为活着的亲人也非常痛苦，可在杀亲人后再自杀。,9.精神病性症状一般在抑郁存在一段时期后可出现幻觉和妄想。内容可与抑郁心境相协调，如罪恶妄想，伴嘲弄性或谴责性
16、的幻听；也可与抑郁心境不协调，如被害妄想，没有情感色彩的幻听等。,10.躯体症状主要有睡眠障碍、食欲减退、性欲减退、体重下降、便秘、躯体疼痛不适、乏力、自主神经功能失调症状等。睡眠障碍主要表现为早醒，一般比平时早醒23小时，早醒后不能再入睡；,有的表现为人睡困难，睡眠不深；少数患者表现为睡眠过多。躯体不适主诉可涉及各脏器。体重减轻一般定义为过去一个月里失去体重的5或更多。体重减轻与食欲减退不一定成比例。少数患者可出现为食欲增强、体重增加。,儿童和老年患者的抑郁症状常不典型。儿童患者多表现为兴趣减退，不愿参加游戏，退缩，学习成绩下降等。老年患者除抑郁心境外，焦虑、易激惹、敌意：精神运动性迟缓、躯体不适主诉等较为突出，病程较冗长，易发展成为慢性。,抑郁发作依据症状的数量、类型以及严重度分为轻度、中度、重度抑郁。不同程度之间的区分有赖于复杂的临床判断，包括日常工作和社交活动的表现。,轻度和中度抑郁通常（106）不会出现幻觉和妄想等精神病性症状，但常伴有躯体症状，工作、社交或家务活动有一定程度的困难。重度抑郁常伴有精神病性症状，精神病性症状多与抑郁心境相协调，但也可不协调，此时工作、社交或家务活动几乎不可能。,
