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1、病毒、流感病毒 流感样疾病（ILI）的诊断与治疗,北京大学第一医院 陈旭岩,关键内容,病毒概述 ILI 流感的临床诊断 高危人群 病毒的化学治疗 达菲治疗流感病毒的新突破,病毒概述,什么是病毒？,病毒实质上是由蛋白质外壳包着的遗传物质* ，是所有生命形式中最小的一种复制性微生物* 病毒的基本性质： 病毒的体积非常小（20-400nm），能够通过最细的细菌滤器 病毒由保护性蛋白外壳包着的RNA或DNA基因组成，在核壳之外往往由脂蛋白外膜包绕 病毒只能在细胞内繁殖，完全依赖于宿主细胞提供合成和能量，具严格的细胞寄生性 病毒在细胞内复制前，首先掉其外壳将基因组解脱 病毒普遍对抗生素具有抵抗作用，所以
2、用抗生素治疗病毒感染一般无效或疗效甚微 病毒在机体里产生炎症反应时淋巴细胞浸润则常更为突出,*医学病毒学基础及实验技术/黄祯祥、洪涛等， P10，1990*临床病毒学/杨占秋等， P3，2000,病毒的分类,分类依据,核酸类型,RNA病毒、DNA病毒,宿主范围,动物病毒、植物病毒、昆虫病毒、细菌病毒、真菌病毒,传播途径,呼吸道病毒、肠道病毒、虫媒病毒,病理表现,痘病毒、疱疹病毒、麻疹病毒、肿瘤病毒,形态,冠状病毒、棒状病毒、砂粒病毒,病毒感染的类型,感染类型,常见病毒,症状,病毒排出,急性感染,流行性感冒病毒,有,有,潜伏感染,疱疹病毒,无,无,慢性感染,乙型肝炎病毒,有/无,有,慢病毒感染,
3、朊病毒,有（晚期）,有,耐受性感染,LCMV,无/有,有,肿瘤病毒感染,EB病毒,有/无,无,隐性感染,脊髓灰质炎病毒,无,有,慢性持续性感染,病毒感染的后果,致死 病毒直接致死 导致其他疾病致死 并发症致死 原发病恶化致死 慢性带病毒生存 慢性病毒感染 导致其他疾病，如肿瘤（人乳头状病毒） 痊愈 无症状 传播给他人,病毒影响宿主的要素,宿主细胞表面的受体 复制原料的可获得性 病毒从细胞分离出去和传播的能力 宿主的抗病毒反应,宿主细胞表面的受体,病毒与宿主细胞表面的特异性受体结合导致病毒感染的启动,病毒科,病毒,受体,冠状病毒科,疱疹病毒科,EB病毒,CD21,微小病毒科,微小病毒B19,痘病
4、毒科,痘病毒,红细胞P抗原,EGF受体,冠状病毒229E,氨肽酶N,牛冠状病毒OC43,唾液酸残基,巨细胞病毒,硫酸乙酰肝素,粘病毒科,流感病毒A、B,唾液酸残基,麻疹病毒,CD46，MOESIN,逆转录病毒科,HIV,CD4，Calectosylceramide,棒状病毒科,狂犬病病毒,乙酰胆碱受体,White, DO and Fenner, FJ. Medical Virology, 4th Ed. 1994,核酸为核心 以蛋白质为外壳 一般10-400nm,痘病毒科,疱疹病毒科,腺病毒科,乳头状多瘤空泡病毒科,嗜肝病毒科,细小病毒科,副黏液病毒科,正粘病毒科,冠状病毒科,沙粒病毒科,逆转
5、录病科,丝状病毒科,呼肠孤病毒科,小核糖核酸病毒科,杯状病毒科,弹状病毒科,披盖病毒科 黄热病毒属,布尼亚病毒科,病毒结构,Koneman et al. Color Atlas and Textbook of Microbiology 5th Ed. 1997,葡萄球菌,衣原体,痘病毒,疱疹病毒,流感病毒,脊髓灰质炎病毒,病毒结构,甲型流感病毒的结构,M2蛋白,血凝素,病毒 RNA,M1 蛋白,神经氨酸酶,病毒的复制过程,流感病毒的复制过程,血凝素,唾液酸,M2蛋白,神经氨酸酶,流感病毒的高度传染性,健康成人感染流感病毒后3-5小时即可排出病毒 流感患者发病后的第24-48小时是病毒排出的高峰
6、 流感患者呼出的每一个气溶微粒中，含有10万-100万个流感病毒 在机关团体内一次的发病率，可高达全体人员的80%-90%,流感样疾病（ILI）,ILI,什么是ILI？ Influenza Like Illness, 流感样疾病 ILI的主要症状特点？ 急性起病，突发性发热（可伴有畏寒）、咳嗽、头痛、头晕、全身酸痛、肌肉痛、乏力等症状。 WHO的标准：必须有发热（口表37.8C）、咳嗽、喉咙痛。,KA Fitzner, HKMJ 1999;5:87-94,香港的大规模ILI监测研究（PSP）,KA Fitzner, HKMJ 1999;5:87-94,中国1998年ILI监测资料,Guo Yu
7、anji. Influenza activity in China:1998-1999. Vaccine 2002;20(S28-35),南方地区：深圳/上海/广西/武汉,北方地区：河北/北京,广东1988-2001年ILI监测,黄平（广东省疾病预防控制中心）等，广东地区1988-1998年流感流行与监测分析；海峡预防医学杂志2001年第7卷第2期；15-17 黄平（广东省疾病预防控制中心）等，广东地区1998-2001年流感分析；华南预防医学2002年6月第28卷第3期；21-22,北京2001年10月-2002年1月ILI调查,*Wu Huanyu, et al. Rapid Assess
8、ment of Influenza-Like Illness in Beijing. Chinese Field Epidemiology Training Program (CFETP), Chinese Center for Disease Control and Prevention (CCDC) *Song Tie, et al. Rapid Assessment of Influenza-Like Illness in a Kindergarten in Beijing. Chinese Field Epidemiology Training Program (CFETP), Chi
9、nese Center for Disease Control and Prevention (CCDC),在2001 年10月1日到2002年1月23日期间， 抽样调查142个家庭共480名居民，11% （52人）的居民报告有过ILI 。* 在2001年10月1日到2002年1月15日期间，抽样调查2-5岁的226名入托儿童， 50% 的儿童（114 名 ）报告有过ILI.*,ILI监测研究的结论,每年就诊的病人中平均有15为ILI。 非流行季节就诊者中约有7%为ILI 流行季节就诊者中约有20%为ILI,流感病毒是ILI主要病原体,流行季节，因流感样症状就诊的发热患者67%是流感病毒引起的
10、 流行季节中，在检测到的病毒中，流感病毒占80%,段佩若 中华传染病杂志 2001；19(5)：304-305,流感的临床诊断,3. Z-stat, ,1. Directgen,2. Flu OIA,4. Rapidvue,4. Rapidvue,快速流感检测工具,神经氨酸酶（NA）快速检测Flu OIA 优点 30分钟出结果 特异性高 缺点 只能检测甲型流感病毒 敏感性低，临床操作困难 要求标本中病毒含量至少需达到1000-2000PFU 或20个以上的呼吸道脱落细胞 价格昂贵：$25-$35/人份,快速流感病毒检测敏感性低、价格昂贵 -WHO仅推荐用于流感的监测,临床微生物感染的诊治原则是
11、经验性诊断和治疗 经验性诊断和治疗不是习惯性治疗，而是要根据循证医学（evidence based medicine）原则 90%以上抗微生物疗法均始于经验性诊断和经验性治疗 早期临床诊断和病原学治疗带来的众多益处 早期抑制病毒在体内的复制传播，保护更多正常的呼吸道上皮细胞 抑制病毒对机体免疫系统的进一步影响，从而减轻中毒症状、缩短病程、减少并发症的发生 抑制病毒排出，降低传染性，有利于流感流行的控制。同时也保护了其他易感人群、高危病人和广大医护工作者,流感的诊断应采用临床诊断的方法,全世界60多个国家、地区、学会制定了相应的“流感临床诊断标准”,如何进行流感临床诊断/临床拟诊,流感的临床诊断
12、应避免 对流行病学史的误解,流行病学史不等于CDC报告或实验室病毒培养,在流行季节一个单位或地区出现大量上呼吸道感染病人,医院门、急诊上呼吸道感染病人明显增加,或,CDC报告,实验室病毒培养,媒体报道,*流行病学史是指,*中华结核和呼吸杂志2002年2期 66-68,流感临床诊断简单易行-中国国家和学会诊断标准,流感疑似病例拟诊依据：,流行性感冒临床诊断和治疗指南*,*中华结核和呼吸杂志2002年2期 66-68,呼吸病分会,医院门、急诊上呼吸道感染病人增多,典型的流感 临床症状,流感临床诊断简单易行-国际标准,流行性感冒临床诊断标准 *,美国疾病管理协会,*Dis Manage Health
13、 Outcomes 2000 Aug;8(2):79-85,当地区内流感病人增多或曾与流感样病人有密切接触时，如果患者符合以下症状即可临床拟诊为流感：,起病急骤伴有发热，可伴有寒战,加上以下任一症状：,咳嗽,乏力（虚弱）,肌痛（头痛）,流行性感冒一、疑似病例：1近期本地或邻近地区“上感”病人明显增多。2.出现急起畏寒高烧，头痛，浑身酸痛和乏力等中毒症状并伴有呼吸道卡他症状。3.出现恶心、呕吐和腹泻症状，但发病急而恢复快并伴有呼吸道卡他症状。4.流感流行期“上感”患者。符合上述1、2项或1、3项或4项者，为疑似病例,流感临床诊断简单易行法律依据,中华人民共和国传染病防治法,传染病诊断标准,临床诊
14、断的符合率可达77%以上*,Maria Zambon et al, Arch Intern Med.2001;161:2116-2122 *Monto AS, Gravenstein S, Elliott M, et al. Arch Intern Med. 2000;160:3243-3247.,对1033名临床诊断的流感病例，进行病毒培养、血清学检测和PCR三项检测：,其中至少有一项 为阳性的患者数 为791例，符合率 为77%,高危人群流感患者,什么是高危人群流感患者*,有基础疾病的流感患者，即1+Flu 1=有基础疾病的人群 年龄大于50岁的人群 有慢性心血管疾病、肺部疾病或代谢性疾病
15、（如糖尿病等）的人群 有肾功能不全、贫血症、哮喘或免疫功能低下的人群 护理中心或慢性病护理中心的人群 有呼吸道疾病的儿童或小于6个月的儿童,* 美国国家卫生研究院 （NIH)、美国国家过敏和传染病研究所 （NIAID）、美国公共联系和交流办公室,1+Flu=？,1998年流感流行使日本老年病人的死亡率增加2倍* 在老年住院病人爆发的甲型流感（H3N2）使65名70岁以上的老年病人被感染。46.2%体温超过39度，30%的病人发热期超过8天，并使死亡病例增多* 患有哮喘/先心/糖尿病等基础疾病的儿童，感染需要住院治疗的流感病毒后，死亡率高达33% *,* IMPACT STUDY: THE 19
16、98 JAPANESE INFLUENZA PANDEMIC * Kansenshogaku Zasshi 1996 Aug;70(8):801-7 * Journal of Paediatrics & Child Health， Volume 36(4) August 2000 pp 318-321,流感爆发的9周内，白血病成人住院者的33%感染流感病毒，80%发展为肺炎，其中33%死亡。在社区爆发中，流感也是白血病病人住院的常见原因* 流感和副流感病毒导致器官移植患者（肾脏、肝脏、心脏、肺脏和小肠）死亡率达19% * 荷兰22.5年的死亡率影响调查，流感导致死亡的并发症，47%为心脏疾病，23%为肺部疾病，30%为其他疾病*,* Int J Epidemiol 1993 Apr;22(2):334-40 * Clin Infect Dis 1997 Jun;24(6):1095-9 * Clin Infect Dis 1995 Feb;20(2):394-9,
