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1、第十八章 癌性疼痛,第一节 概 述 第二节 癌性疼痛的治疗,第一节 概 述,癌痛概念:恶性肿瘤在其发展过程中出现的疼痛称为癌痛(cancer pain)。 癌痛不仅影响病人的情绪和生活质量，剧烈持续的癌痛可能是病人及其家属决定停止积极治疗的一个重要因素。,据统计，中期癌症患者50伴有疼痛，晚期癌症病人有疼痛者可高达70以上。世界卫生组织(WHO)把控制癌痛作为攻克癌症综合规划中四项重点工作之一，曾提出到2000年使癌症病人无痛的目标。,对中、晚期癌症病人给予良好的止痛治疗，既有利于其它抗癌治疗，延长病人的寿命，提高病人的生活质量，又可使无法治愈的晚期癌症病人能够在无痛和较舒适的环境下渡过生命的
2、最后时光。,因此，癌痛治疗具有深远的社会意义，癌痛治疗工作也任重而道远。晚期癌症的止痛治疗方法包括药物治疗、神经阻滞治疗、手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗等，本章主要介绍常用的癌痛治疗方法。,癌症致痛机制,癌症发展直接造成的疼痛 癌症治疗后造成的疼痛 癌症患者并发疼痛性疾病,癌症发展所致的疼痛,1 癌瘤侵犯神经 癌细胞通过神经鞘周围淋巴路或沿着神经周围抵抗力较弱的部位浸润，然后再向神经轴索侵入。引起疼痛有三种原因：神经鞘内的神经纤维被绞窄所致；某些致痛物质的释放；营养神经的血管被癌细胞堵塞，神经纤维处于缺血状态导致疼痛。,癌症发展所致的疼痛癌瘤侵犯神经,癌痛表现: 临
3、床上癌转移产生顽固性的疼痛，常以神经痛的形式出现，其性质为锐痛，常向体表神经分布范围放散。 当癌瘤浸润到腹腔神经丛、肠系膜神经丛、骶神经丛时，疼痛部位不明确，呈持续性疼痛。,癌症发展所致的疼痛,2癌瘤侵犯管腔脏器 恶性肿瘤引起管腔脏器功能障碍时，可产生疼痛，其特点是无明确的定位，周期性和反复发作，常伴有恶心、呕吐、冷汗。如胆道、胰腺管狭窄或阻塞常引起剧烈的疼痛，子宫癌压迫输尿管也可引起难忍的疼痛。,癌症发展所致的疼痛,3癌瘤侵犯脉管系统 癌瘤压迫、堵塞或浸润动脉、静脉、淋巴管时可以引起疼痛；静脉或淋巴回流障碍而发生明显肿胀时，因致痛物质聚积而产生疼痛；当动脉闭塞而致局部缺血或坏死时常引起剧痛，
4、如果合并感染，则疼痛更加剧烈。,癌症发展所致的疼痛,4癌瘤侵犯骨骼 不管是原发性骨肿瘤还是转移性骨肿瘤，均产生难忍的疼痛。骨膜内存在与痛觉有关的感觉神经末梢，骨髓和哈佛管中也有感觉神经纤维。骨髓腔内压的变化，骨膜受到刺激是产生骨性疼痛的原因。其疼痛性质为钝痛，定位不明确，伴有深部压痛。除有骨骼本身的疼痛之外，还有邻近的神经根、感觉神经的刺激所致的体表性疼痛。,癌症发展所致的疼痛,5癌瘤本身分泌致痛物质 癌瘤坏死崩解释放前列腺素、肽类等致痛物质，同时，由于组织缺血、变性坏死、炎症发生或并发感染，使痛阈降低，引起疼痛。,癌症治疗后的疼痛,1手术后疼痛 手术损伤神经以及术后瘢痕形成微小神经瘤可致痛，
5、瘢痕的牵拉、癌瘤复发牵拉组织也可产生疼痛。 2放射治疗后疼痛 放射治疗致组织纤维化，压迫或牵拉神经和疼痛敏感组织及放疗后的带状疱疹、皮炎、放射性肺炎等均可致痛。 3化学治疗后疼痛 此为化疗药物的毒副作用所引起的疼痛，如多发性神经炎、各种皮炎等。,癌症治疗后的疼痛,4心理因素 在进行乳房切除或子宫全切除等手术后，患者对丧失本来的生理功能产生自卑感；因病丧失工作能力、经济负担重、与家族间的交往和社会交际也在消失，从而在心理上产生孤独感；此外，对治疗失去信心，对死亡的不安心情，终日处于焦虑、恐惧、孤独的环境中，这些都是增加疼痛的因素。,合并慢性疼痛性疾病,合并慢性疼痛性疾病是指在患关节炎、颈椎病、腰
6、椎间盘突出症等基础上患癌症。,癌痛综合征,癌痛对机体和社会的影响,对病人心理的影响癌症病人思想顾虑甚多，并且复杂，如果发生癌痛，使病人处于十分痛苦和绝望之中，极易发生严重的心理障碍，如产生焦虑、恐惧、抑郁甚至产生轻生的念头。在这种心理压抑下，可表现出各种心理和躯体症状。消沉、抑郁或恐惧者较多，严重时出现精神错乱和失常。这些异常的心理状态对病人生理、医疗、家庭和社会又带来很大的影响。,对机体生理的影响,长期持续难忍的癌痛，严重影响病人的生活质量和生理功能，使病人日不能眠，夜不能寝，身心耗竭，精神萎靡，食欲不振，消化不良，营养缺乏，机体日趋衰竭，最后陷入恶病质。当出现严重并发症时，如肠梗阻、尿路梗
7、阻、感染等，全身情况迅速恶化。在这种情况下，消除癌痛可以明显地改善病人的心理状态和全身情况，延长病人的生命，提高病人的生存质量。,对家庭和社会的影响,1对家庭的影响 一人患病全家不宁，面对难以煎熬的癌痛更是如此。癌症患者求生心切，反复求医，甚至乱投医，但面对不治之症，极易产生悲观失望、拒绝治疗、甚至有轻生的念头，给家庭成员造成精神、体力和经济的沉重负担。家人既要上班，维持家庭的经济收入，又要负担昂贵的医疗费用；家人陪床、护理更是长期繁重的劳动。医疗、护理、营养各方面的开支成为家庭经济困难原因。随着病情的发展，疼痛加剧，临终前无一不给家人带来新的打击，甚至会使整个家庭陷入精神、体力、经济崩溃的边
8、缘。,对家庭和社会的影响,2对社会的影响 处于晚期癌痛的病人，其社会角色骤变，对社会贡献停止，更多的是需要社会照顾，同志、亲友的同情关心，为进一步安排病人的医、护工作及生活而忙碌，给社会造成沉重的负担。昂贵的医疗费用消耗也是社会需要认真考虑的问题。,癌痛的临床表现,癌痛的表现存在相当大的个体差异，与癌症的种类、发病部位、发展程度、对重要脏器的影响、全身状态、病人心理因素及经济条件等有关。 在癌痛诊断方面，除详细的病史资料，全面的体检，常规化验及X线检查外，还需要根据疼痛的特点，结合一些特殊检查如B超、内镜、CT、ECT、MRI等的结果，有些病例甚至需要反复多次检查，才能作出正确、及时的诊断。,
9、(一)癌性骨痛,定义:肿瘤侵蚀骨骼或转移至骨部产生的疼痛称为癌性骨痛。 癌性骨痛是临床常见的癌痛之一，产生骨转移性癌痛的原发性肿瘤依次为乳腺癌、支气管癌、前列腺癌、膀胱癌、食管癌及颈部癌。 致痛原因:癌发生骨转移后，分泌前列腺素等物质，促进癌周围骨质破坏、吸收，产生疼痛。骨转移性瘤体牵拉骨膜也是致痛的原因。癌转移到颅骨、椎体可产生相应的头痛、腰腿痛和根性神经痛。 骨浸润的癌痛性质:多为中度至重度疼痛，表现为胀痛、刺痛、撕裂痛，持续存在或阵发性加重。,(二)癌性盆腔痛,癌性盆腔痛占总癌痛的114。疼痛起源于盆腔软组织受侵犯，最常见的是直肠癌，其次是妇科恶性肿瘤，少数来源于腹腔肿瘤。 原因:肿瘤膨
10、胀增长，神经或韧带受侵犯是疼痛的原因。 表现:多数疼痛为持续性中度至重度疼痛，当盆腔继发感染、出血或梗阻时疼痛加剧。,(三)癌性肝痛,癌性肝痛主要有两种主诉，一是右季肋下持续性钝痛，另一主诉为右上腹部突发性刺痛，持续数分钟缓解，每天发作数次。 疼痛原因:肝被膜牵张，如果瘤体出血或坏死，疼痛可突然加剧。,(四)癌性肠痛,腹部及盆腔肿瘤压迫、粘连，侵蚀平滑肌、静脉、淋巴管或自主神经，或引起肠梗阻时均可产生癌性肠绞痛， 癌性肠痛的部位:通常在脐周或上腹部。当局部肠管有绞窄或坏死时，相应部位的腹痛加剧。,(五)癌性胸痛,癌性胸痛发生率约占12，原发癌多为支气管癌和乳腺癌，表现为阵发性或持续性胸痛。,(
11、六)癌性臂丛痛,支气管癌及乳腺癌浸润臂丛而发生癌性臂丛痛，临床上约占13，主诉为上肢及手臂灼痛或钳夹挤压样痛，严重时有感觉和运动障碍。,(七)癌性头痛,癌性头痛以原发性脑瘤多见，继发性脑瘤也可发生。头痛来自颅内血管或软、硬脑膜受压或扭曲以及颅内压升高。主要表现为阵发性或持续性头痛，也可发生颈背部,癌症疼痛的临床评价,在实施癌痛治疗前，应相信病人的疼痛主诉，并首先确定引起癌痛的原因、病史及疼痛的性质，对病人的身体及心理状态要作出适当的估计，如疼痛的位置、分布情况、性质及程度，是持续性的还是间歇性的，以及疼痛加剧或缓解的有关因素。对病人的运动功能，感觉障碍，有否脏器功能失调等情况也应了解，与癌症无
12、关的疼痛更要加以鉴别。 癌痛程度的评价可采用轻度、中度、重度疼痛记录法， 目前在癌痛治疗中多采用这种方法。,第二节 癌性疼痛的治疗,癌性疼痛的治疗不应该是单纯止痛治疗，而应该是综合治疗，包括病因治疗，疼痛的治疗和心理治疗等。,病因治疗,手术治疗由于肿瘤的生长、发展而引起的疼痛，最好的止痛方法是切除肿瘤，从而达到治疗癌痛的目的。因此，凡适合手术切除的原发性与继发性肿瘤均应切除。,放射治疗有些对放射治疗敏感的肿瘤，如鳞状上皮癌，不一定需要手术切除，通过放疗使肿瘤缩小或消失，也可达到止痛的目的。因此，凡局部原发或继发对放疗敏感的癌瘤均可放疗。,病因治疗,化学治疗对多部位癌瘤，或癌瘤已发生全身转移，局
13、部放疗无法缓解者，化疗可获得较好的止痛效果。若癌瘤对化疗敏感者如恶性淋巴瘤亦可达到使癌瘤消失的治疗目的。除常规化疗方法外，还有治疗癌痛的特殊化疗方法，如动脉插管化疗、游离肢体灌注化疗和高温合并化疗等，这些方法均有一定的疗效，但并发症发生率高，故应慎用。,病因治疗,抗痛止痛治疗对晚期癌性疼痛的病人和多发性骨转移瘤病人，全身激素和化疗药物联合应用，可获得有效的止痛。,对症治疗,癌症患者常伴有恐惧、焦虑及忧郁，在使用有效止痛药的同时，可适当加用精神药物，否则，疼痛很难得到控制。因此，在癌痛治疗过程中，除使用止痛药外，常合用抗癫痫药和抗忧郁药。,对症治疗,药物治疗对疼痛的性质及原因进行估计后，即开始使
14、用止痛药进行药物治疗，在抗癌治疗时也可同时使用止痛药。癌痛的药物治疗方法目前首选WHO推荐的“癌痛三阶梯治疗方案”,对症治疗,执行癌痛三阶梯治疗方案原则： 正确把握疼痛的性质 要根据不同的癌痛，选择相应的止痛药物，尤其注意用药个体化原则，不能干篇一律。 遵循“三阶梯”用药原则 三阶梯止痛方案的给药原则是：阶梯给药；口服给药；按时给药；用药个体化；辅助用药。,三阶梯治疗方案,第一阶梯：轻度癌痛，第一线镇痛药为非阿片类镇痛药如阿司匹林等NSAIDs，必要时加用镇痛辅助药。 第二阶梯：中度癌痛及第一阶梯治疗效果不理想时，可选用弱阿片类药如可待因，也可并用第一阶梯的镇痛药或辅助药。 第三阶梯：对第二阶
15、梯治疗效果不好的重度癌痛，选用强阿片类药如吗啡。也可辅助第一、第二阶梯的用药。,非阿片类止痛药,对轻度及中度疼痛，阿司匹林和对乙酰氨基酚(扑热息痛)是常用的非阿片类药物。 主要机制:是缓解周围性疼痛。 主治:阿司匹林对骨转移性疼痛止痛效果较好，因为肿瘤细胞通常可产生局部浓度很高的前列腺素，阿司匹林不仅可阻断其生物合成，同时还有抗炎及解热作用。如患者不是骨痛并且不能耐受阿司匹林，可选用对乙酰氨基酚。此外，对伴有骨膜受机械性牵拉，肌腱、肌、皮下组织以及胸、腹膜受机械性压迫等引起的疼痛也有效。,非阿片类止痛药,用法和用量： 阿司匹林2501000mg，每46小时一次，饭后口服或与牛奶或抗酸药同时服用
16、，每天给药不超过4g。 对乙酰氨基酚5001 000 mg，每46小时一次，饭后服，一日总剂量2680上述药物可以单独使用或与精神药物或阿片类药物合用。,非阿片类止痛药,副作用： 以恶心、呕吐、消化不良、胃粘膜损害、胃出血等胃肠道反应最常见，若改用阿司匹林肠溶片者上述的副作用可明显减轻； 其次是抑制血小板聚集致凝血时间延长； 引起过敏反应较少见。可给予对症处理。,弱阿片类止痛药,最常用为可待因和右旋丙氧酚，可待因的镇痛效果更好。 口服30mg可待因的止痛效果相当于650mg阿司匹林，如两药合用，则止痛效果等于或超过60mg可待因。,弱阿片类止痛药,用法和用量： 可待因与阿司匹林或乙酰氨基酚联合使用，可待因30130mg与对乙酰氨基酚500mg或阿司匹林250500mg合用，每46小时一次。 右旋丙氧酚50一lOOmg与阿司匹林250600mg或对乙酰氨基酚500mg合用，每46小时一次。联合用药比单独用药效果好，必要时，也可加用辅助药。,弱阿片类止痛药,副作用： 主要为便秘，可用番泻叶等泻剂预防。 恶心、呕吐也可能发生。 个别病人可出现身体依赖性及耐受现象，但不常见。,
