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1、机械通气患者的气道管理,主要内容,概述 人工气道的固定 人工气道的湿化 气道的通畅管理 气囊管理 声门下吸引技术的应用 人工气道意外的应急处理 其他相关知识,一、概述,人工气道的概念： 是将导管通过鼻腔或口腔或直接置入气管所建立的气体通道。 人工气道的作用： 为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接，为气道的有效引流、通畅、机械通气、治疗肺部疾病提供条件。,机械通气时人工气道种类,开放人工气道的途径 经口气管插管 经鼻气管插管 气管切开套管,常见气管插管,渐进封闭锥形套囊技术,经口与经鼻插管优缺点对比,气管插管的大小及深度,成年男性：7-9mm； 成年女性；6-8mm； 2
2、-12岁，年龄/4+4.5mm 导管尖端在气管的中段，距隆突2-3cm； 经口气管插管门齿刻度222cm； 经鼻气管插管鼻孔刻度272cm； 小儿：年龄/2+12mm,气管插管位置的确认方法,听诊：听诊胸部和上腹部，确定插管在气管还是食道； 观察：双侧胸部膨胀一致；气管插管内有冷凝湿化气 ；SPO2监测：SPO2升高，表明插管在气管内；胸片：插管尖端应位于隆突之上，气管中央位置或主动脉弓水平；,气管切开,目的： 为长期清除气道内分泌物； 减少气道阻力及死腔，因此可以减少呼吸功； 应用于需要长期机械通气患者。 方式： 标准外科手术 经皮气管造口术,气管切开套管的种类,二、人工气道的固定,胶布固定
3、法 绳带固定法 弹力固定带固定法 气管插管固定器固定法 绳带+输血胶管固定法 自制魔术贴固定带固定法 缝合法,人工气道的固定,人工气道的固定,人工气道的固定,人工气道的固定,人工气道固定注意事项,经口气管插管的固定： 强调牙垫 经鼻气管插管的固定： 注意防压疮 气管切开套管的固定： 强调1个手指，2条带子和打活结,人工气道的连接、放置和标识,人工气道连接呼吸机时，应使用可活动固定器或固定带将呼吸回路悬挂于患者身体上方，固定点不能高于气管插管开口 气管插管时应至少每班记录气管插管外露的刻度或气管插管的外长 标识：应标识气管插管名称、日期、外长,三、人工气道湿化,湿化的基本原理,鼻腔：温度30-3
4、4，相对湿度80%-90% ； 隆突：温度37，相对湿度达95%以上； 肺泡：温度37，相对湿度100%； 在正常情况下，吸入气体在进入肺泡的时候就已经达到核心体温(37 )和100%的相对湿度，这是气体交换和气道纤毛清理功能的最佳条件。,人工气道湿化不足对病人的影响,损伤粘液纤毛转运系统 引起呼吸道炎症 引起人工气道堵塞和肺萎缩,国内外气道湿化研究现状,空气湿化法 呼吸机加温湿化器 呼吸机雾化加湿 气道内雾化吸入 热湿交换器（人工鼻）保湿 气道持续滴注湿化液 气道冲洗,哪一种湿化方式最佳？,无论何种湿化方式，都要求近端气道内的气体温度达到37，相对湿度100%，以维持气道黏膜完整，纤毛正常运
5、动及气道分泌物排出，以降低VAP/HAP的发生。,重症医学分会（2006年）,哪一种湿化方式最佳？,呼吸机加温湿化器 呼吸机雾化加湿间断进行 气道内雾化吸入 热湿交换器（人工鼻）保湿 气道持续滴注湿化液 气道冲洗谨慎使用,人工鼻使用,呼吸机湿化器,呼吸机加温湿化,人工气道湿化标准,气道通畅，分泌物稀释顺利通过吸痰管、导管内壁无结痂现象。 痰液粘稠度-,分泌物粘稠、有黏液块咯出，吸引困难、可有突然的呼吸困难、发绀加重，导管内壁有结痂。 痰液粘稠度-,分泌物过分稀薄、咳嗽频繁，需要不断吸引，痰鸣音多、烦躁不安、发绀加重。痰液粘稠度-,推荐的做法,四、气道的通畅问题吸痰,清除大气道分泌物，刺激小支气
6、管，防止分泌物坠积 保持呼吸道通畅，减小气道阻力 防止分泌物干结、脱落而阻塞气道 留取痰标本，有利于痰液性质的观察和细菌培养的准确性,保证吸痰安全：关注吸痰时机、吸痰管的选用、吸引压力、吸痰方法、吸痰时间吸痰期间病情的观察、能否及早发现吸痰危象？,吸痰时机按需吸痰,病情评估：视、听、感觉 客观情况：病人咳嗽、气道压力报警、血氧饱和度下降、肺部听诊、病人行翻身、胸部物理治疗、雾化后、转运前后、口腔护理前后及鼻饲前。 病人方面：主动要求 只要可能，尽可能鼓励病人自己咳痰,有效吸痰-个体化吸痰,吸痰前评估： 人工气道、吸痰管、吸引负压、通气模式、参数、吸痰方式、PEEP值、气囊等情况。,吸痰管的选择
7、,比气管套管长4-5cm。 吸痰管外径小于气管套管内径1/2，以避免气道更大的负压，减少氧分压的下降。 吸痰管与气管插管的型号匹,吸痰管选择五不能：不能太短、太细、太粗、太软、太硬,吸痰的方法密闭式吸痰,密闭式吸痰装置,密闭式吸痰方法,密闭式吸痰,密闭式吸痰装置可以避免吸痰时病人与呼吸机脱开保证通气支持的连续性 密闭式吸痰可以减少吸痰时氧饱和度的下降，避免了预先给氧的必要 保证吸痰时维持氧合和呼气末正压 防止交叉感染 缺点：价格较贵，操作不是太方便，且不易吸尽痰液,开放式吸痰,对于高浓度氧吸入、呼气末正压和不能耐受脱机吸痰的患者，在脱机吸痰的过程中，因突然气体容量的降低，影响治疗的进行，使病情
8、进一步恶化，如低氧血症、心律不齐、心脏猝死时有发生。再者，各指标要恢复到原来的状况，至少需要15分钟时间。 优点：容易操作，可以充分吸尽痰液,应用纤支镜吸痰,对于呼吸道分泌物较多，痰液粘稠，痰栓形成，机械吸痰效果不理想者，可用纤支镜直视下逐侧肺的支气管吸引，冲洗，消除局部肺不张，可有效地提高吸痰效果。,气道的通畅问题物理治疗,叩背震颤排痰 肺部物理治疗 体位引流 协助咳嗽、咳痰,五、气囊管理,位置 插管末端上3cm 作用 保证所有气体进入肺部固定插管 预防口腔和胃内容物的误吸,气囊管理,气囊管理,低压高容量气囊 理想的套囊充气：封闭气道足以维持潮气量和防止误吸，同时又不影响气管粘膜的毛细血管血
9、流灌注 充气方法：临床上应选择“最小闭合容量技术(MOV)”和“最小漏气技术(MLT)” 可使用气囊压力计测量气囊压力，最高不可超过18mmHg(25cmH2O) ，以防止气管内壁受压坏死,气囊压力与容积曲线,最小闭合容量技术,气囊充气后，吸气时恰好无气体漏出。 方法：将听诊器置于患者气管处向气囊内充气，直到听不到漏气声为止，然后抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声，再注入0.1ml气体数次，直到吸气时听不到漏声为止； 优点：可减小气囊对气管壁的损伤，不易发生误吸，不影响潮气量； 一般充气不超过810ml；,最小漏气技术,气囊充气后，吸气时允许有少量气体漏出； 方法：是将听诊器置于患者颈部气管
10、处，听其漏气声。向气囊内缓慢注气直到听不到漏气声为止。然后从0.1ml开始抽出气体，直到送气峰压时听到漏气声为止； 优点：预防气囊对气管壁的损伤； 缺点：易发生误吸，增加肺内感染机率；如作或自主呼吸则在呼气末时可闻及少许漏气；,六、声门下吸引技术的应用,气管插管后，患者咽部的分泌物往往积聚在声门与气囊之间 随着患者的呼吸，一过性气囊压力下降，以及体位变动、气道管径改变等原因，分泌物从气囊的边缘流入，进入下呼吸道,声门下吸引技术,机械通气超过3天，至少有3/4的患者发生过2次误吸，50的患者发生医源性肺炎； 气管插管声门下间隙平均容量为3.6ml； 气管切开声门下间隙平均容量为10.5ml； 即
11、便是0.01ml的误吸，可使多达10亿个微生物进入到下呼吸道，造成医源性肺炎的发生；,清除气囊上滞留物的方法,传统声门下吸引技术； 可冲洗气管导管的应用； 纤支镜下清除；,清除气囊上滞留物的方法,口腔护理完成后吸干净口腔、鼻腔分泌物，更换吸痰管，从气管插管内吸干净气管内分泌物后，把吸痰管插入超过气管插管2cm，一边放气囊一边吸痰，从而把积聚在气囊上间隙的分泌物彻底清除，然后把气囊充气再固定气管插管。,技术要求：双人操作、A、B护士要求几乎同时进行，难度较大,推广使用可冲洗气管导管,声门下滞留物的清除,声门下吸引方式,声门下吸引技术,两种声门下吸引技术比较,声门下吸引常见的问题,引流不畅： 调整
12、体位； 调整气管套管位置； 冲洗管有阻力或阻塞处理： 向冲洗管打气； 更换套管； 气管切开1-3天，要防血块堵塞冲洗孔,七、常见的人工气道意外事件,预防意外脱管,每日检查并及时更换固定用胶布和固定带 保持病人脸部的清洁，保持胶布的黏附度 每班检查记录气管插管的深度或外长 对于烦躁或意识不清的病人，应适当约束 呼吸机管道不宜固定过牢，预留足够长度 操作时应先将呼吸机管道从固定架上取下，妥善固定，减少牵扯及移动 遵医嘱使用镇静剂或肌松剂，及时评估镇静效果,非计划性脱管的应急处理,判断：人工气道是否完全脱出气道 处理： 1、完全脱出气道者：拔管、重插管更换套管或无创通气、吸氧； 2、未完全脱出气道6
13、-8cm：判断气管插管是否仍在气道内，吸痰、放气囊、拔管、无创通气或重插管更换插管； 3、未完全脱出气道者68cm：吸痰、放气囊送入插管、定位； 4、同时通知医生； 5、观察及上报；,人工气道狭窄或阻塞的应急处理,观察气管内分泌物、痰或血块增多时，呼吸机会出现高压报警，患者表现为烦躁不安、面色紫绀、大汗、心律失常、SPO2下降，应立即吸痰，观察有无改善； 若吸痰管插入困难、患者SPO2直线下降，甚至出现心率下降，挤捏简易呼吸气囊阻力增大时，立即拔出气管套管，呼吸气囊辅助通气，同时通知医生，协助重新置管； 若气管插管因折叠、压迫、挤压造成管道狭窄，可适当挤捏导管，如不能复原，应在充分准备下更换导
14、管；,八、其他相关知识,拔除人工气道的指征 基础疾病已稳定或得到明显改善，营养状态或肌力良好； 感染已得到控制； 心血管功能基本稳定； 气道保护性反射恢复、具有呼吸道清洁能力 呼吸功能明显改善，自主呼吸强、已撤离呼吸机；,拔管后护理,按医嘱继续给予吸氧，30分钟后查血气，如血气结果满意，24h后方可将呼吸机撤走进行消毒。 观察患者的呼吸困难等情况，警惕喉头水肿阻塞气道的发生； 雾化吸入、叩背，鼓励患者咳嗽、排痰； 密切观察患者生命体征的变化及有无声音嘶啞、咽喉痛、呛咳、吞咽功能等，及时报告医生处理；,预防VAP/HAP 方案,环境管理； 无菌操作和手卫生； 保持口腔卫生； 最佳的湿化； 保持合
15、适的气囊压力； 声门下吸引； 无禁忌症患者保持床头抬高30； 呼吸机管路及相关物品的管理； 每日间断镇静及评估是否能停机拔管； 胃液潴留量监测,总结,人工气道固定、通畅； 未发生意外脱管、肺炎、肺不张、痰液阻塞等并发症； 及时发现和处理其他并发症； 按照预期顺利拔除人工气道，未发生拔管后并发症；,谢谢！,愿为华南危重医学事业尽微薄之力！ 免费呼吸机基础理论和实践培训； 免费呼吸机培训光盘； 欢迎联系： 地址：广州市建设大马路22号中环广场B栋2619室 邮政编码：510060 电话：020-83884645，83814692 传真：020-83874772 24小时 X 7天免费咨询与服务热线: 800 830 9696(授权码: 0301) Email: ,德昌科技有限公司 TOPCHANCE TECH. LTD.,
