妊高征及并发症处理中注意的问题课件

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1、妊高征及并发症处理中注意的问题,内 容,关于诊断问题 关于用药 常见并发症处理中注意的问题,妊高征是孕产妇死亡的第二位原因 死因多为并发症 妊高心脏病肝包膜血肿破裂 脑溢血DIC多脏器功能衰竭 特点：脏器受累广泛，个体差异大，病情变化多样； 需要多学科协作，综合治疗。加强孕期保健，早诊断，早治疗,适时终止妊娠为关键,PIH的国际分类标准,妊娠期高血压血压140/90mmHg，间隔6小时，至少测量2次无蛋白尿妊娠20周后首次出现，产后12周恢复正常可伴有其他表现，如上腹不适或血小板减少,-2002年ACOG制定,PIH的国际分类标准,轻度先兆子痫孕20周后首次出现血压140/90mmHg，间隔6

2、小 时，至少测量2次，尿蛋白0.3g/24h，或（），间隔4小时，至少 测量2次,PIH的国际分类标准,重度子痫前期： 达到以下任何一项或多项血压160/110mmHg 尿蛋白2.0g/24h，或（），按ACOG的标准，5.0g/24h 血肌酐106mol/L， 微血管溶血，血小板100X109/l，或LDH上升 肝酶上升 持续头疼或其他脑神经、视觉障碍，持续上腹不适、胎儿生长受限、肺水肿及少尿,子痫: 出现抽搐或昏迷，其他原因不能解释 妊娠合并慢性高血压血压140/90mmHg，孕前或孕20周以前已诊断高血压并持续到产后12周以后。诊断中注意 血压：两次测定的间隔至少6小时；测量时应保持安静

3、，消除紧 张和人为干扰，舒张压以克氏第五音定（即声音消失）。 尿蛋白：0.3g/24hr；除外尿路感染(重复、中段尿样）有蛋白时查24小时尿蛋白，减少测定误差。 水肿: 严重时应加强临床心功能的观察,国际国内标准不同处,水肿不作为诊断标准 血压140/90mmHg，虽较基础血压升高30/15mmHg，不作为诊断标准 尿蛋白定量0.3g/24h作为诊断标准之一,病情严重的表现 1 血压： 收缩压160-180mmHg；舒张压110mmHg 2 肾脏: 尿蛋白持续+ 少尿10 min 慢推D. 肌肉注射： 硫酸镁5g im + 2%利多卡因2ml深注,国内丛克家方案 (708.9Kg )根据药代动

4、力学应用硫酸镁： A. 低右 500ml + 25%硫酸镁30ml ( 7.5g )5%糖500ml + 25%硫酸镁30ml ( 7.5g )7-9小时注完 ( 2g 0.3g/hr )( Mg+浓度在 1.8 - 2mmol/L ) 停药后5。25%硫酸镁 20ml (5g) im , 20g /d适用于已用硫酸镁治疗，外院转入者。,B. 25%硫酸镁20ml (5g) im+方案A 25g/d C. 25%硫酸镁10ml (2.5g) iv+方案A 22.5g/dD. 25%硫酸镁16ml (4g) iv+方案A 24g/d适用于控制子痫 E. 5%糖500ml + 25%硫酸镁60ml

5、 (15g )适用于心功能不良者！Mg+有效浓度 1.7-2.9mmol/L中毒浓度 3.9-4.4 mmol/L,适用于 轻度子痫前期,国外 (1) 肌肉注射: 38-40g/d A. 25%硫酸镁16ml (4g)稀释后静注 (5分钟)B. 继之25%硫酸镁20ml(5g)两侧臀部各肌注2.5gC. 膝腱反射存在,可5g/4hr, im -24小时(2) 静脉注射: 24-29g/dA.25%硫酸镁16ml(4g)稀释后静注(5分钟)B.25%硫酸镁 1g/hr gtt iv- 24小时C.注药20分钟后仍抽,可再25%硫酸镁2g(8ml)iv 慢注以上两种给药方法疗效相同！,硫酸镁解痉时

6、注意事项,注意硫酸镁中毒的监测膝腱反射、呼吸、尿量备有静脉注射钙剂解毒注意肾功能 肾功能不全孕妇应用硫酸镁时应减少药物剂量心肌劳损、心脏传导阻滞孕妇选用硫酸镁时应慎重,最好不用,临床监测尿量: 600ml/24h (25ml/hr) , 膝腱反射存在, 呼吸16次/分 早期高镁血症:自觉呼吸困难、复视、 肢体肌肉软弱无力、语言不 清或 膝腱反射消失。 停药! 10%葡萄糖酸钙10ml ,iv 有效浓度与中毒浓度接近：Mg+有效浓度: 1.7-2.9mmol/L(4.2-7.2mg/dl)中毒浓度: 3.9-4.4mmol/L(9-11mg/dl)用量需足量，达到治疗浓度，但防止中毒,以下情况易

7、发生镁离子中毒: A 血肌酐114.9mol/L 维持量应减半,必要时监测血镁浓度B 低蛋白C 体重极低D 低钙,重度子痫前期治疗中注意,原则：镇静休息、解痉、改善脏器血液灌流和保护脏器功能 合理扩容 有严重的低蛋白血症、贫血、产时或产后大出血时应用。 必要时利尿仅用在肺水肿、脑水肿、心功能衰竭患者 有指征的使用降压药 重视胎儿宫内状况的监测、适时终止妊娠 产后及术后注意血氧监测，警惕低氧血症,(1) 血球压积35%,并连续上升;或尿比重1.020； (2) 全血粘度比值 3.6-3.7; 血浆粘度比值1.6-1.7 ;或中心静脉压25ml/hr；尿量16ml/h，可短时间使用 ()脉搏110

8、次/分；(2) 肺底出现罗音；(3) 颈静脉怒张。扩容剂：(1) 胶体:25%白蛋白 1g , 可扩容12ml全血、6%低右、706代血浆、血代等 (2) 晶体: 复方乳酸钠: 470ml林格液 + 11.2%乳酸钠30ml；碳酸氢钠溶液,适用于： 急性心衰、肺水肿、脑水肿、全身水肿、容量过高者。 （）速尿：脑水肿、无尿、少尿；与洋地黄并用治疗妊高心衰 （）甘露醇：只用于脑水肿；心衰、肺水肿禁用！,利 尿,降压药的使用,使用指征解痉基础上，收缩压160mmHg、舒张压仍110mmHg,或MAP140mmHg ，为防脑血管意外 轻症患者不用降压药 降压药不能控制抽搐已有慢性高血压，孕前用降压药者

9、继续使用 高血压急症阶段的治疗目标初始阶段（几分钟到两小时内）平均动脉压的降压幅度不应超过治疗前水平的20%-25%。或在30-60分钟内将平均动脉压降低到110-115mmHg，或将舒张压降低到100-110mmHg,常用降压药,() 盐酸拉贝洛尔 50-300mg q6h 口服（极量 1200mg/d） 静脉盐酸拉贝洛尔降压也有较好效果() 硝苯地平或拜新同 10mg -/日 口服（说明书：妊娠和哺乳期禁用） ACEI（开搏通等，禁用）利尿剂（限用）受体阻断剂（胎儿宫内生长受限）,急救降压药,A. 硝普钠减轻心脏前后负荷（扩张动静脉血管系统） 50mg+5%糖500ml，新鲜配制避光，静注

10、5分钟起效 0.5-10g/kg/min，开始按0.5g/kg输注，根据治疗反应以0.5g/kg/min递增，常用量为3g/kg/min，极量为10g/kg/min，总量按体重3.5mg/kg 溶液保存与应用不超过24小时，溶液内不宜加入其它药品,代谢产物氰化物对胎儿有毒害,产前慎用硝普钠 用前将1支（50mg/支）溶解于5ml 5%葡萄糖溶液中，再稀释于250ml 5%葡萄糖溶液中（假设孕妇体重60kg），开始以9ml/hr泵入，5-10分钟监测血压，以9ml/hr递增，最大滴速为180ml/hr。 用药后立即起效，停药后维持作用2-3分钟。,B. 硝酸甘油 减轻心脏前负荷 (扩张静脉血管系

11、统):作用于血管平滑肌急性心衰（容量高），肺水肿0.3-0.6mg舌下含服,起效快,或2mg+5%葡萄糖100ml iv gtt 10g/min 从小剂量开始,防止低血压，严重贫血禁用C. 酚妥拉明减轻心脏后负荷 (扩张动脉血管系统):作用于血管平滑肌妊高征心脏病,围产心肌病,急性心衰,肺水肿。 10-20mg+5%糖250ml iv 510ug/kg/min 慢滴监测血压,血容量不足时不用，应用中防低血压及心动过速,常见并发症1 子痫 2 妊高心脏病 3 HELLP综合征 4 脑出血 5 凝血功能障碍 6 肾功能衰竭,妊高征和脑卒中,持续时间超过24小时，突然发作的局灶性或全脑功能障碍 分为

12、脑梗死、脑出血和蛛网膜下腔出血 妊娠期高血压疾病并发脑卒中是妊高症患者死亡的第一位原因，占42.9 脑出血可引起15.2的子痫患者死亡，死于子痫的孕产妇尸解发现80有脑出血,临床表现特点,脑出血： 发病急剧，突然头晕、头疼或头部发紧，迅速进入昏迷状态，伴呕吐、大小便失禁、呼吸深沉、鼾声大、唾液外流、血压升高、脉强而迟缓，瞳孔缩小或两侧不等大，对光反射消失，四肢瘫痪或偏瘫 脑出血常在发病前数小时或数天有下列症状： 头晕、眩晕或晕厥、倦怠、运动或感觉障碍、视力障碍 平均动脉压140mmHg，脑血管自身调节功能丧失；故应高度警惕,发生的常见因素,妊高症患者不合理降压，血压控制在140-160/90-

13、100mmHg，避免降至130/80mmHg以下，防止血压波动 抽搐反复发作 积极治疗妊高症后仍发作抽搐 既往有脑血管畸形或脑血管瘤病史 合并血液系统疾病,鉴别诊断,均可有头痛、头晕、恶心、呕吐等，子痫应用镇静剂后可出现嗜睡状态 子痫双瞳孔散大，应用镇静剂后缩小，但等大，无颈抵抗，头颅CT或MRI表现为脑缺血、水肿 脑血管疾病瞳孔不对称，有脑膜刺激征，病理反射阳性，偏瘫， CT或MRI表现为脑出血或梗塞 孕期及围生期当患者出现任何神经症状，尤其是突发性进行性头痛、伴随局部神经症状体征、抽搐及视乳头水肿时,应高度怀疑脑卒中 CT、MRI,脑出血患者在起病24小时内均有阳性影像结果,合并脑卒中的治疗,镇静：首选安定 降颅压：20甘露醇、速尿、50葡萄糖60ml 2-4次/日静脉滴注 止血：产后24h，尤其是产后6h注意高凝状态，防止血栓 改善脑缺氧：吸氧，冰帽、冰袋，醒脑静等 积极治疗妊高症：硫酸镁、降压药选择不影响脑血流的 抗生素,