《哈尔滨医科大学-椎管内麻醉-椎管内解剖ppt培训课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《哈尔滨医科大学-椎管内麻醉-椎管内解剖ppt培训课件（148页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、哈医大二院麻醉科 薄玉龙,Chapter 10 Intraspinal Anesthesia,（椎管内麻醉）,概 念,椎管：蛛网膜下隙、硬脊膜外间隙 椎管内麻醉分类：蛛网膜下隙阻滞：将局麻药注入蛛网膜下隙，使 脊神经前后根阻滞的麻醉方法简称脊麻硬膜外间隙阻滞：将局麻药注入硬膜外间隙，使 脊神经根阻滞的麻醉方法，简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉,椎管内解剖,四个生理弯曲,脊椎的结构,脊椎的结构,韧带,韧带,韧带,韧带,脊髓与脊神经,脊髓与脊神经,脊髓与脊神经,脊髓节段与棘突尖的对应关系 脊髓节段 棘突尖 C7 C6T6 T4L1 T10L3 T11S1 T12,脊髓被膜及椎管内腔隙,第一节 蛛网膜下隙
2、阻滞 subarachnoid space block,（一）局麻药液：脑脊液比重为1.0031.009 1、轻比重：用较大量（616 ml）注射用水稀释局麻药阻滞特点接近等比重，但无其缺点，仍用 2、等比重：配制麻烦、麻醉平面的不确定很少采用 3、重比重：加适当量葡萄糖（5%10%）1.020效果确切，范围易于调整，最为常用,一、概 述,（二）分类 1、高位脊麻：感觉阻滞平面超过T4者 2、中位脊麻：感觉阻滞平面在T5T9者 3、低位脊麻：感觉阻滞平面在T10以下者 4、鞍麻：阻滞范围局限于会阴及臀部者 5、单侧腰麻：阻滞作用只限于（主要限于）一侧下肢,一、概 述,（一）脑脊液的生理 1、脑
3、脊液量：成人120150 ml6070 ml - 脑室3540 ml - 颅蛛网膜下隙2535 ml - 脊蛛网膜下隙 2、脑脊液性质： （1）透明澄清，pH=7.4，比重1.0031.009 （2）似淋巴液，但淋巴细胞少，无红细胞 （3）葡萄糖2.54.5 mmol/L、蛋白质0.100.25 g/L,二、阻滞机制及对生理的影响,（一）脑脊液的生理 3、脑脊液压力 （1）体位：平卧 100 mmH2O侧卧 - 70170 mmH2O坐位 - 200300 mmH2O （2）随静脉压上升而增高 （3）老年人及脱水病人则降低 （4）血液渗透压改变、PaCO2升高、脑脊膜感染或化学物质刺激时升高,
4、二、阻滞机制及对生理的影响,（二）蛛网膜下隙阻滞的作用 1、直接作用 （1）作用部位：脊神经前根、后根、脊髓脊神经：局麻药浓度 - 后根前根后根神经节交感、感觉N f 无髓鞘，敏感、低浓度即可阻滞运动N f 有髓鞘，敏感性较差、高浓度才能阻滞脊髓：后柱、侧柱前柱、灰质后角灰质前角途径：脑脊液-软膜-脊髓浓度梯度，透过软膜直达脊髓沿Virchow-Robin间隙穿过软膜达脊髓深部,二、阻滞机制及对生理的影响,（2）阻滞顺序：自主N f 感觉N f运动N f、本体感觉 f 消退顺序与阻滞顺序则相反阻滞N f顺序：血管舒缩寒冷刺激温感对不同温度的辨别慢痛快痛触觉运动麻痹压力感本体感 （3）阻滞平面：
5、交感N阻滞平面比感觉消失平面高24N节段运动N阻滞平面比感觉消失平面低14N节段 （4）局麻药临界浓度：阻滞不同的神经纤维需不同的浓度,二、阻滞机制及对生理的影响,2间接作用（全身影响）：自主神经麻痹所产生的生理影响 （1）循环系统 BP：脊麻交感N节前 f 阻滞小A、V扩张回心血量COBP感觉阻滞平面愈高，发生率、幅度愈高 周围循环变化：交感N阻滞小A扩张周围血管阻力 HR：中、低位脊麻V压右房压V心脏反射 HR高位脊麻心加速神经麻痹心动过缓 CO：脊麻HR缓慢、SVCO,二、阻滞机制及对生理的影响,心脏功能：脊麻周围血管扩张左室后负荷心脏作功 冠状动脉血流量：脊麻MAP冠状动脉血灌流量 （
6、2）对呼吸的影响 阻滞平面上移肋间肌麻痹广泛通气量不足 高位脊麻CO肺A压、肺血容量肺泡无效腔PaO2、PaCO2 脊麻平面过高支配支气管平滑肌的交感N f 阻滞诱发支气管痉挛,二、阻滞机制及对生理的影响,（3）对胃肠道影响 脊麻交感N f 阻滞迷走N占优胃蠕动增强、胃液分泌幽门及奥狄括约肌均松弛胆汁返流肠曲收缩力增强肠痉挛性疼痛 恶心呕吐：胃肠蠕动增强、胆汁返流入胃、低血压、脑缺氧、 手术牵拉内脏奋乃静2.55 mg或甲氧氯普胺1020 mg注射 对肝脏无直接损害，但持续性低血压有病肝脏功能恶化,二、阻滞机制及对生理的影响,（4）对生殖泌尿系统影响 脊麻BP至80 mmHg肾血流量、GFR3
7、5 mmHg肾小球滤过停止 脊麻副交感N阻滞膀胱平滑肌松弛尿潴留,二、阻滞机制及对生理的影响,（一）适应证 1、下腹及盆腔手术：阑尾切除术、疝修补术、膀胱手术、子宫及附件手术等 2、肛门及会阴部手术：痔切除术、肛瘘切除术等 3、下肢手术：骨折或脱臼复位术、截肢术等 （二）禁忌证 1、中枢神经系统疾病：脊髓或脊N根病变为绝对禁忌 2、全身性严重感染：穿刺致病菌入蛛网膜下隙急性脑脊膜炎,三、临床应用,3、高血压并存冠状动脉病变应慎用或不用 4、休克病人绝对禁用脊麻 5、慢性贫血病人血容量无显著减少，可考虑低位脊麻，中位以上脊麻禁用 6、脊柱外伤或有严重腰背痛病史者，应禁用脊麻 7、老年并存心血管疾
8、病、循环储备差、不耐受BP波动 仅选低位脊麻 8、腹腔巨大肿瘤、大量腹水或中期以上妊娠 9、精神病、严重神经官能症以及小儿等不合作病人,三、临床应用,（三）麻醉前准备和麻醉前用药 1、术前访视病人 （1）是否适宜、有无禁忌 （2）确定：何种脊麻，局麻药种类、剂量、浓度、配制病人体位和穿刺点 （3）麻醉过程可能出现的问题，如何防治 2、麻醉前用药：用量不宜过大，病人应清醒调节阻滞平面,三、临床应用,（四）常用局部麻醉药 1、普鲁卡因 （1）剂量：成人100150 mg，鞍麻50100 mg小儿可按年龄和脊柱长度酌减 （2）浓度：5%，最低2.5%，最高浓度为6% （3）作用：15 min起效，持
9、续4590 min短小手术5 min内调平面，否则平面固定，无法调 （4）配制：5%重比重液,三、临床应用,2、丁卡因 （1）剂量：1015 mg，最高20 mg （2）浓度：0.33%，最低0.1% （3）作用：起效慢510 min，持续23 h20 min平面固定不易调控 （4）配制：1-1-1重比重液,三、临床应用,3、利多卡因 （1）剂量：100 mg，最高120 mg （2）浓度：2%3% （3）作用：13 min起效，维持75150 min易弥散，平面不易有效控制 （4）配制：重比重液,三、临床应用,4、布比卡因 （1）剂量：812 mg，最多不超过20 mg （2）浓度：0.5%
10、0.75% （3）作用：510 min起效，维持22.5 h平面调节不可过急，以免过高 （4）配制：重比重液,三、临床应用,麻醉 常用量 鞍麻 比重 配制方法 常用 起效 维持 药 (mg) 浓度 时间 时间(%) (min) (min) 普鲁 100150 50100 重 150mg晶粉 56 15 4590 卡因 + 5%G 2.75ml+ 0.1%肾0.25ml 丁 510 46 重 1%丁卡因1ml 0.33 510 120180 卡因 + 10%G1ml+ 3%麻黄1ml 布比 612 36 重 0.50.75%布2ml 0.330.5 1015 180240 卡因 + 10% G0
11、.8ml + 0.1%肾0.2ml,常用局部麻醉药,（五）蛛网膜下隙穿刺术 1、体位：重比重液侧卧、术侧向下轻比重液侧卧、术侧向上鞍区麻醉坐位 2、穿刺部位：L34或L23 3、穿刺方法 （1）直入法：穿刺针与病人背部垂直，“落空”感 （2）侧入法：中点旁开1.5 cm、与皮肤成75角韧带钙化老年人、脊椎畸形、间隙不清楚的肥胖病人,三、临床应用,（五）蛛网膜下隙穿刺术 1、体位：重比重液侧卧、术侧向下轻比重液侧卧、术侧向上鞍区麻醉坐位 2、穿刺部位：L34或L23 3、穿刺方法 （1）直入法：穿刺针与病人背部垂直，“落空”感 （2）侧入法：中点旁开1.5 cm、与皮肤成75角韧带钙化老年人、脊
12、椎畸形、间隙不清楚的肥胖病人,三、临床应用,（五）蛛网膜下隙穿刺术 1、体位：重比重液侧卧、术侧向下轻比重液侧卧、术侧向上鞍区麻醉坐位 2、穿刺部位：L34或L23 3、穿刺方法 （1）直入法：穿刺针与病人背部垂直，“落空”感 （2）侧入法：中点旁开1.5 cm、与皮肤成75角韧带钙化老年人、脊椎畸形、间隙不清楚的肥胖病人,三、临床应用,（六）阻滞平面的调节 1、判断：针刺皮肤测痛 2、影响因素：间隙、体位、身长、剂量、浓度、比重 速度、针尖斜口方向 （1）穿刺部位 脊柱生理曲度：仰卧时，L3最高，T6最低 L23穿刺注药仰卧药液向胸段移动麻醉平面偏高 L34或L45穿刺注药仰卧药液向骶段方向
13、移动麻醉平面偏低,三、临床应用,体表解剖标志及脊神经支配体表部位 脊N支配甲状软骨 C2胸骨柄上缘 T2两乳头两线 T4剑突下 T6肋弓下缘 T8平脐 T10耻骨联合 T12,（六）阻滞平面的调节 1、判断：针刺皮肤测痛 2、影响因素：间隙、体位、身长、剂量、浓度、比重 速度、针尖斜口方向 （1）穿刺部位 脊柱生理曲度：仰卧时，L3最高，T6最低 L23穿刺注药仰卧药液向胸段移动麻醉平面偏高 L34或L45穿刺注药仰卧药液向骶段方向移动麻醉平面偏低,三、临床应用,（六）阻滞平面的调节 腹部手术易选L23；下肢及会阴肛门手术L34以下 （2）体位和比重：是调节麻醉平面的两个重要因素注药后应在510 min之内调节体位重比重向低处流，轻比重液向高处流 （3）注药速度：速度愈快，范围愈广速度愈慢，药物愈集中，麻醉范围愈小注射速度l ml /5秒 （4）穿刺针斜口方向：向头侧，麻醉平面易升高反之，麻醉平面不易上升,三、临床应用,（七）麻醉中管理 1、血压下降和心率缓慢 （1）补充血容量：快速输液200300 ml （2）缩血管药物：麻黄碱510 mg iv 可重复或间羟胺 （3）心率缓慢阿托品0.250.3 mg iv 2、呼吸抑制：迅速吸氧，行扶助呼吸 3、恶心、呕吐：控制麻醉平面过高及血压下降,
