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1、第八章 整体护理与护理程序,基础护理教研室 李育玲,整体护理的概念 整体护理的发展背景 整体护理的实践特征 整体护理的工作模式,第一节整体护理,第二节护理程序,掌握 熟悉 了解 掌握,了解 熟悉 掌握,内容与计划,护理程序的概念和理论基础 护理程序的发展历史 护理程序的功能特征 护理程序的基本步骤,第一节 整体护理,整体护理是一种护理行为的指导思想或护理观念, 是以人为中心,以现代护理为指导,以护理程序为基础框架,并且把护理程序系统化地运用到临床护理和护理管理中去的指导思想。,整体护理的概念,整体护理的含义,护理贯穿于生命的全过程 护理贯穿于人的疾病和健康的全过程 护理为全人口提供服务,整体护
2、理的发展背景,医学模式的演进及对护理的要求 医学模式（medical model）是人类对健康和疾病的本质与特点的抽象概括，反映了一定历史时期医学研究的对象、方法和范围，又称“医学观”。经历三个阶段： 古代医学模式自然哲学医学模式 近代医学模式生物医学模式 现代医学模式生物-心理-社会医学模式,整体护理的发展背景,医学模式的演进及对 护理的要求 系统理论的渗透 系统论的基本原则是整体性原则 整体护理的理论核心,整体护理的发展背景,现代护理学的发展： 1、护理学学科的发展 2、护理思想的发展 3、护理实践的发展,整体护理实践特征,以现代护理观为指导 以护理程序为核心 实施主动的计划性护理 护士是
3、主动的思想者、决策者 体现护患合作过程,整体护理的工作模式,责任制护理 20世纪60-80年代 生物-心理-社会医学模式 80年,护理程序引入我国,系统化整体护理 20世纪90年代 生物-心理-社会医学模式,功能制护理 functional nursing,患 者 说明： 1. 护士根据护理活动分类 2. 护士分工明确,易于管理 3. 节省人力、物力 4. 不利于对患者整体的护理 5. 护士机械工作,影响满意度,治疗护士,基护护士,办公室护士,责任制护理 primary nursing,甲组患者 说 明： 1.由责任护士和辅助护士按护 理程序对患者实施整体护理 2.责任护士8h在班，24h负责
4、, 护士责任明确 3.便于提供连续、整体的护理 4. 护士工作满意度高 5.对护士要求高,压力大,责任 护士,辅助护士2,辅助护士1,护理程序的引入,1980年，美国波士顿大学美籍华裔护理专家李式鸾博士来华讲学，将“护理程序 （nursing process）”引入中国，打开了中国护理与世界护理接轨的大门,护理程序：一个护卫健康的圆,诊断,评价,实施,计划,护理程序,20世纪末提出,中国化,系统化整体护理的提出,护理程序的引入,责任制整体护理,概念 以患者为中心，将整体护理与责任制结合起来的新型护理工作模式，由责任护士对直接分管的患者履行专业照护、病情观察、心理护理、健康教育和健康康复指导等护
5、理职责，为患者提供全面、全程、专业、人性化的优质护理服务。,护理工作模式优缺点,护理工作模式优缺点,护理工作模式,护理工作模式,个案护理 (case nursing),综合护理 (modular nursing),小组护理 (team nursing),其他护理 工作模式,第二节 护理程序,学习目标,掌握护理程序的概念 了解护理程序的发展、性质及重要性 了解护理程序的相关理论基础 掌握护理程序的步骤,一、护理程序的概念,（一）概念 一种科学地识别、确认和解决护理对象现存或潜在健康问题，有计划地为护理对象提供系统、全面、整体护理的护理工作方法。,护理程序的基本步骤,评估,实施,计划,诊断,评价,
6、二、护理程序的发展历史,（一）护理程序的发展史（国外）,1961年有专家提出“护理程序是由一系列步骤组成的”,1977年ANA发表正式声明，护理程序合法化,1973年Roy等提出护理程序由五步骤组成,1967年提出护理程序由护理评估、计划、实施、评价 四步骤,1982年北美护理诊断协会ANA成立，护理诊断在全球推 广应用,（二）护理程序的发展史（国内）,20世纪80年代，李式鸾博士责任制护理、护理程序,20世纪90年代，袁剑云博士系统化整体护理、模式病房,1997年6月卫生部下发通知，要求各医院积极推行整体护理,1982年北美护理诊断协会 （North American NuresingDia
7、gnoses Association NANDA)成立,20世纪90年代发展了护理措施分类（nuresing intervention classification,NIC) 和护理结局分 类(nuresing outcomeclassification, NOC),1998年袁剑云博士一行来我院指导整体护理的实施,（二）护理程序的相关理论基础,系统与护理程序,护理程序可看作一个开放的系统,反馈,评价,反馈,输入,护理系统,输出,病人已达到健康目标， 停止护理程序,病人未达健康目标， 修订计划，继续护理程序,评估,诊断、计划、实施,三、护理程序的功能特征,普遍 适用性,系统性,动态性,目标 指
8、向性,人际 互动性,四、护理程序的步骤（应用）,评估 收集资料 整理分析资料 提出问题,实施 实施计划、提出建议 健康教育 与其它部门合作 书写动态护理记录,计划 排列顺序、分清主次 制定目标 制定具体措施、 制定护理计划,诊断 确定问题 确定相关症状和体征 确定原因,评价 针对目标设立标准 评价实施效果及质量 问题解决中止措施 未解决重新评估,护理评估 nursing assrssing,掌握护理评估的概念、步骤 掌握资料收集的内容与方法 了解资料的分类方法,教学重点,一、护理评估的概念,是一个系统地、连续的收集、核实、分析和 记录资料的过程,是一个动态、循环的过程 贯穿于整个护理程序 是护
9、理程序的基础；目的是找出解决问题,二、护理评估的步骤,收集资料,分析整理资料,记录资料,1、收集资料,意义 （1）为护理诊断/提出护理问题提供依据 （2）为评价护理效果提供依据 （3）为教学与科研积累资料,资料来源,第二来源：,关系密切的人员 其他医务人员 病历和记录 医疗护理文献,第一来源：,服务对象,资料的种类,1）按资料的来源划分,主观资料,病人对自己健康问 题的体验和认识。 来源可以是病人、 家属或亲密的人。,客观资料,通过观察、体格检 查或借助医疗仪器 和实验室检查获得 的资料。,2）按时间划分,既往资料,过去健康有关资料 既往病史、治疗史 、过敏史等。,现时资料,现在发生疾病有关
10、的状况： 体温、脉搏、呼吸、 血压、睡眠等。,收 集 资 料 的 内 容,（1）一般资料,（2）现在健康状况资料,（3）既往健康状况资料,（4）心理、社会资料,收 集 资 料 的 方 法,（1）交谈,（2）观察,（3）体格检查,（4）阅读,2、整理、分析资料,（1）分类： 按马斯洛的人类基本需要层次论分类 按 Gordon 的功能性健康型态分类11类 按北美护理诊断协会 （NANDA）的人类反应型态分类13个领域47个类别p184页,Majory Gorden的11个功能性健康型态分类,1健康感知健康管理型态 2营养代谢型态 3排泄型态 4活动运动型态 5睡眠休息型态 6认识感知型态 7自我认
11、识自我概念型态 8角色关系型态 9性生殖型态 10应对应激耐受型态 11价值信念型态,2、整理、分析资料 （2）检查有无遗漏 （3）与正常值比较，与健康状态作比较 （4）评估危险因素 3、记录资料p670页,2、整理、分析资料,例:下列资料哪项属于病人主观资料？,A 病人体温37.5C B 病人自觉发热 C 病人皮肤发绀 D 病人呼吸20次/分,1.有关护理程序的含义，下列叙述不正确的是,A.是一种系统的、科学的为护理对象确认问题和解决 问题的工作方法 B.是一个持续的、循环的、动态的过程 C.是通过评估护理对象的健康状况，确认现存的或潜 在的健康问题 D.最终目的是确认问题，是护理对象达最佳
12、的健康状态 E.是制定护理计划的依据,自我测试,2.除哪项外均是观察的内容,A.查阅病历 B.触摸皮肤温湿度 C.辨别患者的语音 D.察看患者的面色 E.嗅患者口腔气味,自我测试,3.收集资料的方法，下列哪项不妥,自我测试,A.观察病情变化 B.询问患者的病史 C.进行护理体检 D.从医生那里获得体检资料 E.查阅相关资料,4.下列属于主观资料的是,自我测试,A.体温36.5 B.心率102次/分 C.恐惧 D.面色发绀 E.腹部肌紧张,6.以下除哪项均为资料的来源,A.患者 B.其他医务人员 C.文献资料 D.护士的主观感觉 E.病案的各种记录,自我测试,主要内容,一、护理评估的概念 二、护
13、理评估的步骤 1、收集资料 意义、内容、方法、种类、资料来源 2、整理、分析资料 资料的分类 3、发现问题,护理诊断 nursing diagnosing,教学重点,掌握护理诊断的概念、陈述方式 掌握书写护理诊断时的注意事项 熟悉护理诊断类型及组成部分 了解护理诊断与医疗诊断的区别,一、护理诊断的概念 Nursing Diagnosis,是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健 康问题及生命过程反应的一种临床判断,NANDA在1990年第9次会议上提出并通过,二、护理诊断分类系统及发展,1953,2000,1986,1982,1973,弗吉尼亚.弗尔提出定义,第一阶段-按字母顺序列；1美国召开
14、了第一次全国护理诊断会议,第三阶段-分类法13个领域，47个类别,第二阶段-分类法，按人类反应形态分,召开第五次会议，改名为北美护理诊断协会（North American Nursing Diagnosis Association，NANDA）,三、护理诊断的类型,现存的护理诊断：营养失调：低于机体需要量 潜在危险性护理诊断：有便秘的危险 健康促进性护理诊断：有决策能力增强的趋势 安适性护理诊断：母乳喂养有效,四、护理诊断的组成部分,名称病人对健康问题的反应,定义对名称的解释,相关因素确认现存性护理诊断,危险因素确认潜在性护理诊断,定义特征观察到的线索或推论,1.诊断名称：,是对护理对象健康问
15、题反应的概括性描述。 常用“改变、受损、缺陷、无效、低效”描述 例如：感知改变、皮肤完整性受损、自理缺陷、 低效型呼吸形态等,2.诊断定义：,是对名称内涵的具体描述和解释，借此与其它护理诊断相区别。 例1：“清理呼吸道无效”：个体处于无法从呼吸道清除分泌物、排除阻塞，不能维持呼吸道通畅的状态。 例2：“气体交换受损”：个体处于肺泡与微血管之间的氧气与二氧化碳交换降低的状态。 例3：恐惧：是个人或集体在感知到可识别的危险时所经历的生理与情绪困扰的状态。,3.定义特征,是作出护理诊断的临床判断标准。 -是病人所具有的一组症状和体征、 有关病史、危险因素。 -对于潜在的护理诊断，其诊断依据则是原因本
16、身（危险因素）。,主要依据：是指形成某一特定诊断所应具有的一组症状和体征及有关病史。 次要依据：是指在形成诊断时，多数情况下会出现的症状、体征及病史。,4.危险因素,增加护理对象易感性，导致不健康状态 常见有： 的危险 有出血的危险；有跌倒的危险 用于确认潜在危险性护理诊断,5.相关因素,指影响个体健康状况、导致健康问题的直接因素、促发因素或危险因素。 常见有：病理生理、治疗、情境、年龄因素,（1）病理方面因素: 病理生理改变 例如： 体温过高：与局部感染有关 有皮肤完整性受损的危险：与局部长期受压有关,（2）心理方面因素： 例如：活动无耐力：与患者抑郁有关 （3）治疗方面因素： 例如：语言沟通障碍：与气管插管有关 （4）情景方面因素： 例如：失眠：与环境更换有关 （5）年龄方面的因素： 例如：老年压力性尿失禁：与老年肌肉丧失张力有关,
