2010心肺复苏进展2

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1、CPR指南从2005到2010研究进展,南通市红十字救护中心 花海明,一、名词、术语、概念,SCDCA,心源性猝死（sudden cardiac death, SCD）心脏骤停（cardiac arrest, CA）,心脏性猝死与心脏骤停有时被混淆为同义词。严格的说，这是不对的，尤其关于存活或生还，应将两者区分。因为从字面上的确切含意，死亡是所有生物学功能不可逆转的停止，而心脏骤停通过紧急的治疗干预有逆转的可能。 心脏性猝死临床表现可分为4个组成部分：前驱症状；终末事件的发生；心脏骤停；生物学的死亡。,心脏骤停,VF VTPEA Asystole 直线,CA本质心排出量(CO),与CO有关的情

2、况,心衰：收缩或舒张型心排血量下降高动力心衰CO高但满足不了组织需求 心源性休克：心排量下降使动脉血压下降心脏骤停(VF, VT)：心排血量下降最严重程度,复苏,生物体或离体的器官、组织或细胞等在生理机能极度减缓后又恢复正常的生命活动 。 现代汉语词典,自主循环恢复（resumption of spontaneous circulation, ROSC）心脏骤停后综合征（post-cardiac arrest syndrome）,心肺复苏（CPR）或心脑复苏(CBR),心肺复苏：A、B、C适用于呼吸停止或衰竭所致心脏骤停，强调通气的重要性。 心脑复苏：C、A、B适用于心脏疾病导致心脏骤停者，强

3、调按压，单次电击后再按压，早期应用肾上腺素，取消及早插管和正压通气。,心肺复苏或心脑复苏阶段,ROSC：即刻-20 min。短暂脉搏恢复，持续大于20 min，建立自主循环，心跳、血压、呼吸生命指标重建。基本生命支持 早期：20 min-6-12 h。此时早期干预最有效。 高级生命支持。 中期：12h-72h。此期损伤仍在继续，积极进行持续治疗。 器官功能支持,4、恢复期：对预后更有预测 性 5、康复期：神经学功能评价：CPC,二.CPR目标,终极目标：出院存活率次级目标：减少神经系统损伤初级目标：ROSC,提高CPR成功率的关键初期 ROSC期重建循环,生存链:早期发现、早期CPR、早期除颤

4、、早期ALS。心脏按压质量：速度、深度、回弹、减少中断、肾上腺素、胺碘酮应用。,把握心脏骤停时相,电时相 循环时相 代谢时相 及早适当的干预,VF导致CA的3个时相,第一时相：病人发作（collapes）的第一个4分钟内，这个阶段称为电时相阶段，在这个阶段中进行立即的 电击除颤是最重要的救治手段。 这也说明为什么AED在公众场所如飞机场、飞机、赌场、社区中广泛应用的原因,VF导致CA的3个时相,第二阶段：从心室纤颤（Ventricular fibrillation， VF）发生后的4-10分钟阶段，此阶段称为循环时相。在此阶段立即试图恢复正常的心电活动不是十分必要的，此期保证心脑灌注是复苏成功

5、关键。因为此时的心电活动经常不能刺激起有效的心肌机械收缩。而在此阶段，立即恢复脑和心脏的供氧是首要的，应首先进行有效的心脏按压和恢复通气（心肺复苏，CPR），而后根据心电情况进行除颤，将可能提高复苏的成功比例。在恢复心电活动前即开始有效的CPR，将有助于清理机体内有毒代谢产物，并有限地恢复向缺血的重要组织器官供氧。但如果用 AED则存活率极低，其主要原因是在血流动力学停止时AED在放电前后均要分析心律浪费很多时间,VF导致CA的3个时相,第三阶段：从VF开始后的 10分钟，称之为代谢时相阶段。在此阶段，由于组织较长时间的缺血缺氧，将产生大量的肿瘤坏死因子、内毒素、细胞因子等物质，形成体内一种毒

6、血症状态（State of Sepsis），进而将明显抑制心肌的收缩。 在此期复苏很少有成功者，最重要和有前景者是亚低温治疗,心脏骤停后综合征的治疗远期,CO 全身缺血导致组织器官损伤再灌注期间，再灌注发生损伤 脑损伤 心肌功能障碍 全身缺血再灌注反应,早期血流动力学的优化,CVP 8-12mmHg MAP 65-90mmHg SVO2 70% HCT 30%或Hb 8 g/dl 乳酸2mmol/L 尿量0.5ml/Kgh DO2600ml/min/m2,循环支持,CVP 8-12mmHg 血管活性药 IABP ECMO ACS、PE溶栓、PCI,亚低温治疗,维持温度33oC或32-34oC

7、，持续12-24h 4oC盐水灌注 Alsius血管内温度管理系统 冰袋包裹法 降温毯,低温治疗 尽早开始低温治疗能改善心脏停搏患者预后早在1959年,本森(Benson)等就已对复苏后患者采用低温治疗并取得良好效果。2002年,施特尔茨(Sterz)和伯纳德(Bernard)在新英格兰医学杂志上发表研究结果,表明复苏后低温治疗能明显改善心脏停搏患者的神经功能预后。AHA明确将亚低温治疗写进了2005年CPR指南。近年来,低温治疗再次成为CPR领域的新热点。,其他,镇静及神经肌肉阻滞应用 癫痫控制预防 血糖控制 神经保护剂应用 肾上腺功能障碍防治 肾衰及感染控制 植入性心脏电复律器,三、ROS

8、C：BLS的进展,SOSKANTO研究组： 2002-9-12003-12-31 58家医疗单位参加院外心脏骤停9592例。剔除无效病例，有效研究病例4068,4068例施救与不施救结果,复苏方式 存活率% 电击心律%2917例 （） 2.2 1151例 712 按压伴通气 3.1 11.25439 仅按压 6.2 19.4Lancet 2007;369:920-6,改进CPR方案提高院外心脏骤停存活率,改进要点 减少按压中断时间 增加按压通气比值 延迟插管或不插管 电击前做胸外按压方法：复苏改进前36个月和改进后12个月对心脏骤停患者进行回顾性分析研究,在25例生存者中88%出院时有良好的C

9、PC。Alexg Garza. Circulation. 2009,119(19),2005CPR 指南制定过程中最有争议的问题,VF时，按压与电击何者优先,标准的做法是VF一律首先电击提出挑战的理由是：病人倒地到急救人员到现场时间45分钟或更长，在此期间进行CPR可能改善预后。,推荐：,如心搏停止45分钟，在电击前先做3分钟CPR。 通气对VF几分钟内不重要。 通气对窒息性心跳停止很重要（儿童溺水系非心原性）。,共识,允许救助者将先做CPR只作为一个选项，特别是当心搏停止发生在院外、EMS反应时间45分钟时，因此最终决定：当EMS反应时间的确超过45分钟，可考虑对院外的VF或无脉VT在电击前

10、先做1.5至3分钟CPR。,按压通气比,尚无有以人为对象的数据可以定出适用于任何年龄患者的最适按压通气比。动物实验表明：频繁的中断或延长中断按压时间有害。,实践证明非专业人员做2次吹气需要1416秒，在此期间停止胸部按压动物模型：大于15:2的按压通气比可以获得良好的效果一项院外心脏停止研究中从呼叫到达现场间隔时间4分钟以内，仅用按压即可获得好的结果,最明显的挑战是如何将对增加胸部按压的需要转变成一种既简单、又适用于窒息性或VF的方案推荐。 共识为：同意连续胸部按压适用于VF的头几分钟。但通气对窒息性心搏停止及各种类型心搏停止时间延长者更为重要。,大家一致认为针对不同类型心搏停止施行不同步骤的

11、CPR时很困难。为了简化操作和教学，一致同意将按压通气比定为 30:2。适用于从小儿（新生儿除外）到成人的单人CPR。双人救助儿童行CPR时，则推荐15:2的按压通气比。,三 一次电击与三次电击,2000年指南对VFVT推荐连续3次电击，期间不做胸部按压。2005年会议提出异议。理由是用双相波除颤器除颤效果好（在除颤后5秒VF可停止），而3次电击延长时间，中断胸部按压，似无必要。,截至目前为止，仍未有在人和动物模型中，将3次电击与1次电击对比的研究。但一致认为应将中断胸部按压时间降至最少。因此推荐在一次电击后应立即CPR。,在每次电击后即刻恢复胸部按压是一种新方案，并无证据可依。推荐的理由是考

12、虑到在复苏过程中中断胸部按压过频繁。即使在除颤时中断胸部按压时间较短，也会使ROSC急剧下降。,除颤能量,关于使用的能量，一致意见为：* 使用双相截指数波形时，以150200J为宜；* 使用直线双相波形时，以120J的能量为宜。,在院外心搏停止的研究中，第一次360J效果并不比200J好。且反复用较高能量除颤易于发生房室阻滞。但未有证据远期有害。在使用单相波除颤器时，初始和再次的能量均为360J。,血管加压剂,以没有安慰剂对照的研究中认为在人类心搏停止时，任何阶段常规应用血管加压药物均未提高出院生存率。动物实验表明加压素优于肾上腺素。但5个大型随机实验研究表明：加压素和肾上腺素在ROSC 24

13、小时内死亡数或出院前死亡数等方面均无显著统计学意义。,复苏后处理,复苏后阶段的合适治疗尚没有经过很好的研究。2项研究认为：亚低温可改善院外心脏停搏存活者神经系统的后果。但对院内心搏停止后的作用尚无定论。希望更进一步研究。,2010 CPR指南讨论的主要内容,会议探讨内容,从无脉性心脏骤停的流程图中应删除药物吗； “实时反馈”和汇报改善CPR生存率或CPR质量吗； 在除颤前做CPR或立即除颤； 在什么情况下只推荐徒手做CPR； 在CPR时给氧的利弊； 心脏骤停时除颤的策略：固定或渐升型； 心脏骤停中心有更好地结果吗； 胸部按压最适宜的深度多少；,肾上腺素,肾上腺素在标准剂量和大剂量时都能提高RO

14、SC，而只有ROSC才能拯救生命。 因此在2010年指南中对拒绝改变使用相关血管加压素无强有力的证据。但需要指出的是现在推荐每35分钟1mg肾上腺素静脉注射，对心脏节律不检测是错误的,虽然在动物实验中肾上腺素能提高短期存活率，但多数研究指出使用肾上腺素并未提高出院存活率 有人指出复苏时使用肾上腺素增加了复苏后心肌功能不全，并降低了脑的微循环，可能影响其出院存活率，因而复苏时是否摒弃应用肾上腺素仍存在争议。,按压深度的变动,对于成人CA按压深度欧洲复苏协会（ERC）/AHA推荐4-5cm/1.5-2英寸，增加按压深度5cm与增加除颤成功率是相一致的 CT研究表明按压深度5cm/2英寸几乎等于胸廓

15、前后径的20%，在儿童按压深度4cm/1.5英寸（胸腔前后径1/3）,对不分大人小孩推荐一个按压深度对小儿是有害的，对成人是不适宜的。因此在成人应推荐按压深度为5cm/2英寸，在小儿为4cm/1.5英寸。,连续除颤与固定除颤,2005指南推荐150-200J除颤。2010指南推荐低能双向波除颤，先低能量120J，再150J,170J,最后为最高能量。 关于双向波与单向波的选择，双向波较单向波能改善短期预后，但未改善存活率，多向波与双向波至今未有对照研究。 关于一次与三次除颤比较，单次除颤较多次除颤有益，推荐低能量除颤。,按压时胸壁回弹,在分析CPR不成功时，除胸外按压深度不到4cm外，还有一个

16、重要因素是不能完全使胸壁回弹，这种现象很普通。 在实施CPR时，施救者仍将手放在胸壁上，没有特别评介此种情况的ROSC期间的存活率、住院存活率、出院存活率与伴有否胸壁完全回弹有关。,两个临床实验报告由于使用了阻抗临界装置和完全胸壁回弹技术增加了ROSC、存活入住急诊科和ICU。 存活入住医院仅用胸壁回弹这一项指标评价欠公平，在CPR时干预因素很多，涉及到按压频率、深度、手在胸壁的时间、通气频率和持续时间，这些都是同时进行的。,Q-CPR效果,Abella B 等研究表明，Q-CPR使院内心脏骤停CPR质量的多种参数得到改善 Edelson D 等证明增加胸部按压深度可使除颤成功率成倍增加，使更多患者存活出院,