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1、传染性单核细胞 增多症,西安市儿童医院血液科 刘安生,概述,传染性单核细胞增多症（infectious mononuclesis IM)是一种由Epstein-Barr病毒（EBV）引起的感染性疾病，临床特征： 发热； 咽峡炎； 肝、脾、淋巴结肿大； 外周血：WBC、L、异淋增多； 血清中：EBV-DNR(+)、EBV-Ig（+）等。,流行病学,带毒者：病后或隐性感染者； 途径：主要是经口的密切接触或飞沫传播，血液传播，偶见性接触传播； 潜伏期：24周或更长； 感染率：非洲-2岁时81%；美国-2岁时25%-40%；1978年，广西-5岁时90%；1987年，上海-6岁时80.98%。,发病机
2、制（一）,EBV的宿主细胞：成熟B细胞及某些上皮细胞（CD21）； EBV口咽部上皮细胞（CD21）淋巴组织CD21 B细胞分布全身T细胞（CD8）及体液免疫反应；在血液和淋巴结中消灭B细胞（带病毒）产生症状。T细胞症状逐渐消失。记忆细胞、毒性细胞及免疫抗体一起控制B细胞（带病毒）终身亚临床感染自身平衡状态。 异淋细胞：大量的CD34细胞、辅助细胞和NK细胞。,Cohen, JI N Engl JMed 343:481-492, 2004,发病机制（二）,抗体：特异性抗体、嗜异性抗体和自身抗体 特异性抗体：抗EB核抗原（EBNV）抗体、抗早期抗原（EA）抗体、抗病毒壳蛋白抗原（VCA）抗体、抗
3、膜抗原（MA）抗体； VCA-IgM：病初出现，第1、2周最高，持续23月。,临床表现（一）,可分为潜伏期（24周，一般415天）、前驱期（45）、腺肿期和恢复期； 发热：不规则热，13周，少数34月； 咽峡炎：咽峡部、扁桃体肿大充血、溃疡，可见厚霜样渗出或伪膜形成； 淋巴结肿大：本病主要表现之一，全身受累，以颈后三角区最常见；,临床表现（二）,肝、脾肿大：2060肝大，多伴一种或多种肝功能异常，10有黄疸。3065脾肿大； 皮肤和黏膜：20出现皮疹，如丘疹、斑丘疹、麻疹样或猩红热样皮疹。25在软硬腭交界处有针尖样小出血点。眼结合膜充血； 幼儿有眶周水肿；,临床表现（三）,消化道症状：恶心、食
4、欲不振、呕吐、腹痛、腹泻； 神经系统症状：脑膜炎、外周神经炎（面神经瘫痪、多发性神经炎）； 其它：间质性肺炎、心肌炎、心包炎、肾炎等；,实验室检查,血象：中度增加，10.020.0109/L，也可60.0 109/L或正常、减少，单个核细胞增高（60%），异淋10%可考虑诊断，20%可确诊，亦可达60%90%。异淋一般：25天出现，710天达高峰，分为三型：泡沫型、不规则型、幼稚型； 骨髓：淋巴细胞增多或正常，可见异淋，原淋细胞不增多，组织细胞可增生。,实验室检查,血清学检查：嗜异凝集试验156为阳性；EBV-Ig的检测：VCA-IgM(+) 约85%； EBV-DNA检测或EBV分离； 其他
5、：肝功能，尿、粪、脑脊液常规，心电图，胸片等；,诊断,临床表现； 外周血异型淋巴细胞10%； EBV-Ig或EBV-DNA；,小儿IM的诊断标准,临床症状,1、 发热； 2、 咽炎、扁桃体炎； 3、 颈部淋巴结肿大（1cm以上）； 4、 肝脏肿大（4岁以下：2Ccm以上；4岁以上：可触及）； 5、 脾脏肿大（可触及）。,血象检查,1、WBC分类L50以上或L总数10.0109/L； 2、异淋大于20以上或异淋总数1.0109/L；,EB病毒抗体检查,急性期EBNA抗体阴性；以下1项阳性 1、VCA-IgM抗体初期阳性，以后转阴； 2、双份血清VCA-IgG抗体滴度4倍以上升高； 3、EA抗体一
6、过性升高； 4、VCA-IgG抗体初期阳性；EBNA抗体以后转阳；,特殊问题（一）,Duncan综合症：是一种性遗传性免疫缺陷病，也叫X连锁淋巴组织增生症（XLP），患者对EBV先天性免疫缺陷，平均6岁发病，表现为：高热、WBC、异淋、肝功异、常见淡红色斑丘疹。病程中病情进行性加重，多死于肝损害。分为四型： 致死性传单： 伴淋巴瘤的传单： 伴免疫缺陷的传单： 淋巴瘤：,机理,XLP的染色体位点：Xq25； 相关基因：SPA/SH2D1A； 合成蛋白质：SPA/SH2D1A； 基因功能：参与SLAM（signaling lymphocytic activating molecule）信号转导，淋
7、巴细胞活化。 Arico M.el. Boold,2001，97:1131113,机理,信号转导淋巴细胞活化分子相关蛋白(SPA)与P21活化激酶互换因子(PIX)相互作用,从而促进PIX的募集并使其与相应的受体结合; 细胞中的SAP过度表达与钙离子信号一起,对激活T细胞的核因子（NFAT）有协同活化作用,而这种作用可被优势负性突变的PIX特异性阻断; PIX是SAP介导T细胞活化的关键：通过Fyn、PIX等因子； 顾翠萍、吴俊、林志新.Proc Natl Acad Sci USA2006，103（39）：14447,特殊问题（二）,先天性传染性单核细胞增多症 ：？极少见报道，孕妇感染可致胎儿
8、流产、死胎； 8月的幼儿极少发病，幼儿感染后临床症状不典型； 慢性疲劳综合症：慢性疲劳、发热、咽峡炎、慢性淋巴结肿大、肝脾肿大、肌痛、头痛、关节炎，伴一些精神神经症状。EBV感染？VCA-IgG、EA-IgG（+）,慢性活动型EB病毒感染,概述,IM时，EBV以B细胞为靶细胞，表现为一过性淋巴组织增生、急性咽峡炎、颈淋巴结及肝脾肿大为主要特征。 如此类EBV感染的活动性症状反复出现或持续数月以上；EBV特异性抗体滴度异常增高；但无明确的基础疾病。 慢性活动性EBV感染（CAEBV）,发病机制,不明确，CAEBV时，显示自然杀伤细胞（NK）、EBV特异性细胞毒性T细胞（CTL）功能受损等多种免疫
9、异常，故患儿有免疫功能障碍为最重要的发病原因； 本病特征：增值的EBV感染细胞除B细胞外、还有T细胞及NK细胞；而IM急性期EBV感染的T细胞仅占少数。,临床症状,年龄：婴幼儿至成人均可发病，但12岁以下，特别是幼儿期多见。 以发热、肝脏及脾脏增大为突出表现，可有淋巴结肿大、贫血、脾疹、黄疸、腹泻及对蚊虫叮咬的变态反应等； 可持续数月至1年以上，或反复出现； 因慢性活动性肝炎发展为肝硬化、肝衰而死亡的病例并不少见。,临床症状,肝大：92； 脾大：87； 发热：84； 贫血：64； 淋巴结肿大：62； 皮疹：51； 黄疸：36； 腹泻：15；,并发症,间质性肺炎； 心肌炎、冠状动脉瘤； 骨髓抑制
10、、血小板减少性紫癜、溶贫、嗜血细胞综合征（VAHS）、淋巴瘤（HD、Burkitt淋巴瘤、T细胞性淋巴瘤）； 肾功能不全； 脑炎、脑膜炎、末稍神经炎等； 唾液腺炎、葡萄膜炎。,实验室检查,血象和生化：贫血、血小板减少、白细胞增减、肝功异常（80）； EBV特异性抗体：VCA-IgG、VCA-IgM、VCA-IgA、EA-IgG升高, EBNA-IgG可明显降低； 病毒学：PCR检查外周血淋巴细胞EBV-DNA均阳性； 免疫学检查：高IgG血症，IFN-a、IFN-g和IL-2等生成能力降低。,CAEBV的诊断标准,1、持续或反复性的发热、皮疹； 2、淋巴结肿大或肝、脾肿大； 3、慢性肝炎或间质
11、性肺炎； 4、全血细胞减少或VAHS； 5、蚊虫叮咬过敏或CD16细胞、CD56细胞、CD57细胞、HLADRT细胞增加,CAEBV的诊断标准,A：EBV抗体异常： VCA-IgG1640； EA-IgG 1160； VCA-IgA 120； B：病变组织或末梢血淋巴细胞存在EBV-DNA。,EBV初感染时间不明的病例: 15项中有两项以上症状持续3个月以上或反复发病数次；且符合A、B即可诊断； 继EBV初感染后发病的病例: 15项中有两项以上症状持续6个月以上或反复发病数次；且符合A即可诊断；,CAEBV治疗,目前将CAEBV的治疗原则分为三阶段： 抑制出现的各种异常免疫反应，同时减少组织中
12、EBV感染细胞；可用皮质激素、VP16、CsA等； 如上述治疗反应良好，则进一步针对EBV感染细胞并增强免疫功能，给予IL-2； 治疗反应良好者应用强有力的抗肿瘤化学疗法，继续给予IL-2；无效可试用PBSCT。,CAEBV预后,本病属于预后不良的全身性感染，患本病后约半数患儿于4-5年后死亡，死因: 50死于器官功能不全； 其它：恶性肿瘤、机会性感染和VAHS,鉴别诊断,急性化脓性扁桃体炎； 急性淋巴细胞白血病； 淋巴瘤； 传染性单核细胞增多综合症； 传染性淋巴细胞增多症；,传染性单核细胞增多综合症,临床上有许多疾病的临床表现和实验室检查均似传单，但无EBV感染的证据称为传单综合症，常见原因
13、： 病毒：CMV、HBV、HIV； 细菌：结核、沙门氏菌、链球菌； 支原体、衣原体、立克次体、原虫等； 药物：激素、砷剂、巴比妥类等；,传染性单核细胞增多综合症,传染性淋巴细胞增多症,是一种由病毒或细菌引起的良性自限性传染病，常于春秋流行，多于直接接触或飞沫传染，主要见于114岁； 常无症状，或发热、上感症状，轻度腹痛、腹泻；麻疹样皮疹，偶见肢体瘫痪； 实验室检查：血象：WBC，小淋巴细胞，嗜酸细胞，持续35周，偶达10周；骨髓：正常，成熟小淋巴细胞； WBC和小淋巴细胞升高，无症状或轻微上呼吸道及胃肠道症状，无淋巴结和肝脾肿大时，要考虑本病。,治疗,流行时隔离； 肌注：恢复期血清2030有一
14、定的效果； 甲硝唑治疗咽峡炎型有效； Ganciclovir治疗疱疹病毒有效； 对症治疗。,疗效标准,治愈： 症状和体征消失； 血象与肝功等检查恢复正常； 并发症治愈； 观察一个月无复发。 好转： 症状和体征好转；,疗效标准,血象和肝功好转； 并发症好转或治愈。 无效： 症状和体征无好转或恶化； 血象或肝功等检查无好转或恶化； 并发症发生或恶化。,愈后,多属自限性； 病死率12； 并发症：呼吸道梗阻、脾破裂等；,血常规分析,白细胞直方图,白细胞,WBC: 26.4109/L； N: 19.8109/L； M: 1.5109/L； L: 5.1109/L；,红细胞直方图,红细胞,RBC： 4.421012/L； Hb： 129g/L； MCV: 87.9fl； MCH: 29.2pg； MCHC: 332g/l； RDW: 15.7。,血小板直方图,血小板参数,PLT: 466109/L（100300 109/L） MPV: 9.3fl（711fl） Pct: 0.434（0.1900.360） PDW: 16.0（611.5）,谢谢！,
