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1、病历书写基本规范,医务科,病历的定义,病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。,病历的类型,按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。,住院病历内容,住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。,一、入院记录,定义：入院记录指患者入院后，由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
2、 可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。,入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成； 24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成， 24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。,入院记录要求及内容：,患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。 年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，7岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁以上者记录为岁。 入院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次入院。,主诉,主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过20个，能导出第一诊断。 主诉症状多于一项时，
3、应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。,特殊情况下，例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的辅助检查异常者，检查结果也可作为主诉。,现病史,现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。 内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。,发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解
4、或加剧因素，以及演变发展情况。,伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加双引号（“ ”）以示区别。,发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大便、小便、体重等情况。其他情况：与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。,既往史,是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。,个人史,记录出生地及长期居留地，生活习惯
5、及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。,婚育史、月经史,婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。 女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。,家族史,包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄；如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员。,体格检查,应按照系统循序进行书写。 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛
6、门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。,体温、脉搏、呼吸、血压单独一行书写。详细记录与诊断和鉴别诊断有关的阳性体征和重要阴性体征。不同专业可按相关专业要求，详细检查、记录检查结果，或按专业表格填写。注意用词准确。,专科检查,需记录专科情况的科室，按照专科要求记录专科情况；体格检查中相应项目部分只写“见专科情况”。无专科需要的科室不必书写专科情况。,辅助检查,辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。 应分类、按检查时间顺序记录检查日期及检查结果； 如系在其他医疗机构所作检查，还应写明该机构名称、检查号。 入院前未做相应检查者应注明“无”。,初步诊断,入院记录中的诊断部分统一书写为“
7、初步诊断”。 初步诊断为多项时，应主次分明。 诊断不明确时在可能性较大的病名后加“？”； 查不清病因又难以确定形态和功能方面改变的疾病，可写为“某某原因待查”，并在其下注明可能的病名。 初步诊断书写的位置应居中偏右侧开始书写； 诊断内容另起一行，超过一项诊断时应按顺序编码。,医师签名,书写入院记录的医师和审核病历的医师应签名； 签名位置贴近右侧； 姓名前要注明职称。,二、首次病程记录,首次病程记录指患者入院后，由本医疗机构注册的经治医师或注册的值班医师书写的第一次病程记录。 进修医务人员由本医疗机构根据其胜任工作的实际情况，经医院正式书面认定后方可书写首次病程记录。 首次病程记录应在患者入院8
8、小时内完成。,记录内容主要包括病例特点、拟诊讨论和诊疗计划，放在同一段落中书写。 不允许拷贝入院记录作为首次病程记录。 书写时要求第一行左顶格记录日期，应具体到分钟；居中书写“首次病程记录”。 第二行起始空两格记录具体内容。,病例特点,应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。,拟诊讨论,根据病例特点，提出初步诊断； 写出对诊断的分析思考过程并依次列出诊断依据； 然后针对第一诊断的疾病做相应鉴别诊断并进行分析，必要时对下一步诊治措施进行讨论。,诊疗计划,提出具体的检查和治疗措施，例如使用何种药物或安排何种检查；
9、通过诊治计划体现出对患者的整体诊治思路。 不得使用“进一步完善检查”、“择期手术”、“详见医嘱”等一类套话。,医师签名,记录结束的末端，同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（少于1/3行）签名时，可另起一行右顶格签名。 原则上不能空行。,三、日常病程记录,日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用红色墨水笔审核、签名。,病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟； 病重患者至少2天记录一次； 病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。 手术前一天、术后连续3天、出院当天或出
10、院前一天（次日早晨出院）也应书写病程记录。,日常病程应重点记录患者的病情变化； 确定诊断时间，诊疗依据和治疗效果； 会诊意见执行情况； 输血过程与反应情况； 拟作检查（检验）的原因和结果分析； 临床观察指标的变化； 临床病情变化与处理方法等 。,告知病危（重）当天，应记录告知时间、地点、内容、主要人员及签字情况; 术前病程记录中，应有手术者术前查看患者记录； 术后连续3天病程记录中，应有一次术者或上级医师查看患者记录; 合理用药，尤其是抗菌药物开具与停止情况应有明确记录; 出院前一天或当天的病程记录中，应有上级医师同意出院记录。,书写时要求第一行左顶格记录日期； 另起行空两格记录具体内容； 记
11、录结束的末端同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（少于1/3行）签名时，可另起一行右顶格签名，原则上不能空行。,四、上级医师查房记录,上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。,上级医师查房每周不应少于2次；主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成；副主任、主任医师负责首次查房者应于72小时内完成。,记录内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施和疗效分析、下一步诊疗意见。书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务。其他部分同“日常病程记
12、录”,经治医师应据实、认真记录上级医师查房时的分析与意见，不得使用“上级医师同意目前诊治方案”等套话；上级医师使用红色墨水笔审阅、修改下级医师书写的上级医师查房记录并签名。,五、术前小结,术前小结是患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。 书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“术前小结”。 另起行空两格书写具体内容。,内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、拟输血液品种和数量、注意事项； 并记录手术者术前查看患者情况和医患沟通情况等； 如有术前讨论需将讨论意见写入小结。,六、术后首次病程记录,术后首次病程记录指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程
13、记录； 书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“术后首次病程记录”； 另起行空两格书写具体内容。,内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、输血情况及有无不良反应、术后应当特别注意观察事项等。重点记录术后患者生命体征和状况等，避免写成手术记录。手术切除组织时，病程记录中应注明被切除组织家属已过目，组织已送病理检查。,七、 麻醉术前访视记录,麻醉术前访视记录指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录，应另页书写。,记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院病历号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果，拟行手术方式、拟行麻醉方式、
14、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题，术前麻醉医嘱，麻醉医师签名并填写日期。,八、麻醉术后访视记录,麻醉术后访视记录指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院病历号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签名并填写日期。,九、手术记录,手术记录指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应另页书写。 手术记录应在术后24小时内由手术者完成；特殊情况下由第一助手书写，经手术者审阅后签名。,记录内容包括患者姓名、性别、科别、病房号、床位号、住院病历号、手
15、术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。,术中输血者应记录输血种类、数量和有无输血反应等； 手术切除组织时，应记录标本外观和送检情况； 使用人体植入物或特殊物品时，应记录名称、型号、使用数量、厂家等（术后将其标示产品信息的条形码贴入手术记录中）。,十、医嘱书写要求,取得本医疗机构处方权的注册医师有权在本医疗机构开具医嘱； 进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况认定后授予相应医嘱权利。 其他人员不得下达医嘱。,医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写； 多项同一日期和同一时间开具的医嘱，在起始行和终末行注明日期、时间和医
16、师签名，中间栏目可用垂直单竖线（实线）代替。 医嘱不得涂改，内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明开具时间，具体到分钟。,用药医嘱应使用药品通用名，注明剂量和用法。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。 确因抢救急危患者或手术当中需下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，经医师查对药物后方可执行。 抢救或手术结束时，医务人员应即刻据实补记医嘱并签名。,长期医嘱,为有效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后失效的书面医学指令。 长期医嘱单的一般项目包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、页码等。医嘱的格式为开具日期和时间、长期医嘱内容、医师签名、核对时间、核对护士签名、停止日期与时间、医师签名、停止执行时间、执行护士签名。,长期医嘱的内容与顺序,(一)护理常规，如按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理； (二)护理级别； (三)饮食； (四)体位； (五)其它护理要求，如陪护等；,(六)病危或病重； (七)生命监测项目； (八)一般治疗，如鼻导管给氧、保留尿管等； (九)治疗用药，要求先开具口服药物，后开具肌内注射或静脉给予药物； (十)出院医嘱、转科医嘱等。,重整医嘱,长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过1页且停止医嘱较多时应重整医嘱。 首先应在原有医嘱的最后一行下面用红色墨水笔，齐边框从左至右划一横实线，表示以上医嘱停止执行。,
