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1、三向瓣膜式PICC临床常见问题及处理,内容提要,第一 置管中常见问题及处理,穿刺失败 导管推进困难,机械刺激性静脉炎 血栓形成 / 血栓栓塞 纤维蛋白鞘/纤维包裹膜形成 导管相关性感染 导管阻塞 导管易位 导管拔除困难,第二 置入后常见并发症及处理,第三 维护及使用中常见问题及处理,导管损伤 导管断裂/导管栓塞 导管内反血 穿刺点渗液 穿刺点渗血 单纯的穿刺侧肢体肿胀 能抽回血，不能输液,置管中常见问题： 血管条件过差，穿刺失败 导管推进困难,血管穿刺困难,原因既往重复多次的静脉穿刺 完全丧失可供穿刺的静脉 病人或环境温度过低 脱水 恐惧 / 焦虑 / 疼痛 局部麻醉 / 表面麻醉 病人血管、
2、肢体等的解剖结构的特异性,改善血管状况的方法,在治疗的最初就选择适宜的器材和适宜的规格 使用通道材料时要给以充分的评估 注意保暖甚至适当加温 力求达到最佳的血液动力学状态后再穿刺 保持肢体的特定体位，并观察病人的舒适度 其它辅助技术增加穿刺成功率：微插管器、B超,导管推进困难,导管穿刺过程中最常见的并发症，发生率达 10.7% - 55%,静脉解剖因素导致静脉瓣 血管痉挛 静脉曲屈, 静脉分支, 解剖异常 由于以前静脉置管、静脉手术或静脉损伤导致的斑痕或管腔缩窄,导管推进困难,穿刺鞘脱出静脉 病人体位有关 置管前长度测量有误 其他已经存在的胸腔内或血管内留置器材的影响,其他因素,导管未推进到位
3、的临床表现,可能没有临床表现 置管过程中病人有不适表现 导丝不易撤回或即使撤回也发现有打折或弯曲 不能抽到回血，或不能冲洗导管 病人有疼痛, 不适, 冲洗导管时有发胀/发凉等 置管后摄胸片可以确认导管是否推进到所需位置，并帮助减少相关并发症,协助将导管推进到位的方法,插管前先了解清楚有关信息:胸腔内是否有肿瘤或肿块 已有的血管内留置器材 使用器材的既往史，并发症发生的既往史 手臂、肩膀、胸部的手术外伤史 选定血管后止血带再向上接扎一下可以了解更多血管情况,在可能的情况下尽量选择贵要静脉穿刺 固定好穿刺鞘，使之不脱出血管 协助病人摆好体位 边推进边冲管，强调推进时动作必须轻柔 耐心，并帮助病人保
4、持舒适和放松 热敷 借用血管扩张器、超声、放射显影等方法,协助将导管推进到位的方法,导管置入后常见并发症,机械刺激性静脉炎 血栓形成 / 血栓栓塞 纤维蛋白鞘/纤维包裹膜形成 导管相关性感染 导管堵塞 导管拔除困难 导管易位,一旦发生静脉炎，要确认它是机械刺激性静脉炎还是血栓性静脉炎 建议使用 INS 静脉炎分级标准监测病人状况,静脉炎,INS 静脉炎分级标准,0 = 无临床表现 1 = 伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀, 也可能没有肿胀，没有“红线”样改变，触之 没有条索状改变 2 = 伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀, 也可能没有肿胀，“红线”样改变，触之没有 条索状改变 3 =
5、伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀, 也可能没有肿胀，“红线”样改变，触之有条 索状改变,机械刺激性静脉炎的临床表现: 沿静脉走行的发红、肿胀、疼痛 有时可以表现成局限症状:局部的硬结机械刺激性静脉炎形成的原因:穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣的机械性摩擦刺激引发变态反应,机械性静脉炎,穿刺前介绍清楚穿刺程序、应用目的、使用好处，做好心理护理，降低应激反应的强烈程度穿刺中保持与病人的良好交流接触导管前冲洗干净附于手套上的滑石粉将导管充分地浸泡在生理盐水中送管中动作轻柔，尽量匀速运动,机械性静脉炎的预防,与机械刺激性静脉炎相关的病人活动,置管后3天内的活动： 活动的优势：促进静脉
6、回流 活动的劣势：增加导管活动的几率，增加摩擦刺激 原则：避免大幅度活动；活动量因人而异 静脉炎症状发生后的活动： 抬高患肢 减少活动，避免肘关节活动 适当增加手指的精细、灵巧活动,抬高患肢，促进静脉回流，缓解症状 在肿胀部位给以隔湿热敷（使用暖水袋）每次30分钟，休息30分钟后再敷 肿胀部位使用如意金黄散，消肿效果好 选择其他一些消肿软膏，如扶他林、喜疗妥 使用紫外线治疗仪：在15cm的距离使用，第一天5秒，第二天10秒，第三天15秒。症状未完全缓解可重复可以预防性使用,机械性静脉炎的处理,血栓性静脉炎,由于血栓生成而表现的静脉炎症状,血栓生成的机理,血管内膜受损促进血凝因子的释放，并导致凝
7、血因子的集结 哪怕一点的损伤也会造成血凝块逐渐形成以至于甚至堵塞很粗大的血管 纤维蛋白溶解系统通常可自行启动去溶解凝块或限制凝块的进一步发展，但是若血管内膜进一步受损又加重凝块的形成 通常血凝块自穿刺点或导管末端形成，然后向双方向逐渐延伸,血栓生成的机理,血凝块的形成与脓血症有密切关系 血凝块影响到血液循环时即可称为血栓形成 表浅静脉血栓形成有临床症状，例如疼痛、发红、肿胀、静脉条索状改变 大的静脉内的血栓通常反而无临床症状 大约6%的病例会最终彻底堵塞血管,血栓生成的原因,多种因素，比较复杂 可能与下列因素有关: 导管固定不良 导管易位 导管末端位置不理想 病理学家Virchow的血栓形成的
8、三个病理因素 血管壁受损或炎症；血流速度减慢；血液高凝状态,血栓生成的发生率和影响,较难诊断，因为大多数是没有临床表现的 与导管相关的血栓形成发生率： 3% 70% 通过造影检查证明28%-54%的病人有部分或完全的中心静脉内血栓形成，其中高达 70% 的病人伴有导管易位 血栓形成对病人的影响差别很大，从丝毫没有影响到甚至威胁病人生命,血栓生成的发现,大多数没有临床症状 注意观察整条手臂、腋部、肩膀、颈部、胸部、后背、耳周、颌面部有无下列症状: 疼痛 颜色改变 肿胀 皮肤温度改变 静脉扩张 液体自穿刺点处回漏 麻痹或刺麻感,注意观察神经学方面的表现或症状头痛 视觉紊乱视神经乳头水肿 恶心、呕吐
9、癫痫发作 通过造影检查确诊 评估导管是否能继续使用,血栓生成的发现,血栓生成的治疗,治疗应以临床症状和病人的全身状况为依据 拔除导管 抗凝治疗 溶栓治疗,血栓生成的预防,根据血管粗细，选择能满足治疗需要的最细规格的导管 选择由不易生成血栓的材质做成的导管 穿刺过程中尽量减少对血管内膜的损伤 对易于生成血栓的病人考虑预防性的应用抗凝剂和溶栓治疗 保持导管末端在适当位置,纤维蛋白鞘的形成,纤维蛋白鞘 置管后几小时内就可能出现一种不能溶解的蛋白质紧紧贴附于导管表面的现象 发生纤维蛋白鞘的几率高达 55% - 100% 漂浮在导管末端的尾状的纤维蛋白可致回抽困难 纤维蛋白鞘可阻碍输液，而致所输注液体回
10、流 纤维蛋白鞘可成为细菌生长的培养基而引发感染,适当增加冲洗导管的频率和速度 考虑使用肝素生理盐水 使用尿激酶 溶解附于导管开口处的纤维素,形成纤维蛋白鞘的应对,导管相关性感染,中心静脉通道器材相关性感染的发生率在普通住院病人中达 3 - 20%，在重症病人中的发生率高达 2 - 5 倍 超过一半的院内菌血症或念珠球菌症是由于使用血管内器材引发 与使用PICC相关的感染率：0 - 2.2%,导管相关性感染病因学,穿刺点污染 导管接头污染 静脉滴注的药物被污染 血行种植 导管的纤维包裹鞘，或形成的血栓是良好的细菌生长的培养基,CRI的诊断,不同观点的争论焦点主要集中于其定义、发病机理、诊断和治疗
11、等方面 提示 CRI 的临床表现 发热 寒战/发抖, 血压过低, 休克 换气过度 / 呼吸衰竭 腹部疼痛、恶心、呕吐 突发性意识不清,CRI的微生物学特征,葛兰氏阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 肠球菌 真菌病原体,提示导管相关性感染的症状特点,没有其它明确的感染灶 正在使用血管内留置器材 穿刺点局部炎性表现甚至化脓 细菌培养为葛兰氏阴性葡萄球菌, 金黄色葡萄球菌, 肠球菌, 假丝酵母等 冲洗导管后立即发生发热或寒战 常规抗菌素较难控制感染 一旦拔除导管，症状显著改善,降低细菌沿导管生长的几率非常重要：,最大限度的做好无菌防护 妥善选择穿刺点 肘前穿刺还是胸部或颈部穿刺？ 保持导管尖端适宜的位置以
12、降低血栓形成的危险 预防性应用抗凝剂或给予溶栓治疗 含预防感染设计或抗菌物质的导管,导管相关性感染的预防,预防CRI的策略,选用高水汽渗透性的透明敷料贴 使用适当的缝合固定技术 限制使用输注TPN的导管腔输注其他药物 减少对已留置器材的无谓触动 有些观点建议采用抗菌素封管注意：常规应用广谱抗菌药膏可能会使假丝酵母等真菌的生长机会增加,拔除感染导管的管理,有观点认为，WBC升高和/或发热，即使没有发局发红、肿胀、疼痛或分泌物也应拔管 送血培养 外周取血和经由导管取血 血培养呈阳性，且找不到其它感染源，而病人感染症状持续 虽无全身症状，但穿刺点有发红，变硬，疼痛，渗出物 有发生蜂窝织炎或菌血症的趋
13、势,计算感染率的方法：,CRI的管理,导管堵塞,导管失去功能中超过 40% 由此引发非血凝堵塞病因学 维护不当 药物沉淀 脂类堵塞 导管易位,非血凝型导管堵塞的发现,导管堵塞症状与溶栓治疗无关或对溶栓治疗没有反应 输液泵总是高压报警 可以看到导管内有沉淀物 在输入不相容药物后突然发生的堵塞或阻力增加 缓慢加重的堵塞通常提示脂类物质沉积,非血凝型导管堵塞的预防,选择适宜的器材 给以充分、正确的导管冲洗 置入后行胸片检查，确认导管有无打折、盘绕或其他受损迹象 定期复查胸片,非血凝型导管堵塞的应对,易溶于酸性药物的沉积 0.1% HCL 易溶于碱性药物的沉积 NaHCO3 (碳酸氢钠) 脂类的堵塞
14、70% ETOH (酒精) 0.1% NaOH (氢氧化钠),血凝性堵塞,导管堵塞中非常常见的原因原因 导管末端位置不对或导管发生易位 导管维护不当 高凝状态 胸腔内压力增加,血凝性堵塞的发现,部分或全部的回抽或注入困难 部分或全部的堵塞，伴有疼痛、水肿和/或静脉扩张时，提示需行造影检查 确认有无导管腔外的血凝（血栓形成） 输液泵持续高压报警 可以是突然发生的，也可能是持续加重的,血凝性堵塞的预防,导管末端位置应保持正确 正压封管 脉冲冲管 严格遵守正确的冲管液、冲管容量以及冲管频率的规定 尽量减少可导致胸腔内压力增加的活动 预防性应用抗凝药物或溶栓药物,血凝性堵塞的应对,溶栓治疗 直接注入溶
15、栓药物或负压注射技术 如果仍然不能溶解堵塞物，可行放射造影检查，以便排除: 导管易位 导管损伤 导管外的血管有堵塞（血栓形成）,负压方式使完全堵塞的导管再通（一）,保留20分钟,负压方式使完全堵塞的导管再通（二）,负压方式使完全堵塞的导管再通（三）,导管拔除困难,发生率 0.9% - 712%病因学:血管痉挛或血管收缩 静脉炎 血栓形成 感染 导管易位,预防导管拔除困难,将导管末端保持在适宜位置可以防止血栓形成的发生 轻柔地、缓慢地、逐渐拔出,导管拔除困难的应对,感觉有阻力时应停止撤管 尽量保持平静、耐心的心情 热敷 避免沿血管走行加压 持续性的拔除阻力应考虑行放射检查 除外感染、血栓形成或导
16、管打结 极个别的时候需要考虑手术取出 注意：试图强行拔除导管可能加重血管收缩和 /或导致导管断裂，形成导管栓塞,导管置入后的自发易位,发生率 3% - 12%原因: 固定不佳 解剖因素 胸腔内压力增加 血管穿透伤,预防导管易位,强化导管固定 胶布、免缝胶带、缝合固定 尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动 最初即推送导管到达最佳位置,导管易位的发现,要注意，它也许没有临床症状 常规、充分的病人监测 包括全手臂、肩膀、腋下、颈部、后背、胸部、颌面部、耳周 监测体外部分导管的长度注意每次测量时的起始点要有效并且固定 定期做胸片检查,导管易位的处理,原则：不能在无菌区已被破坏的情况下向病人体内推送导管 自发进入的导管：拔出来 血流可能会将导管冲击到正确位置 静脉推注或导管冲洗时可以适当加快速度 调整病人体位或活动 拔管或换管,使用中常见问题及处理,导管损伤 导管断裂/导管栓塞 导管内反血 穿刺点渗液 穿刺点渗血 单纯的穿刺侧肢体肿胀 能抽回血，不能输液,
