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1、第一章 标准化培训与考核的组织实施,第一节 总则,培训目标 培训模式 组织落实,临床医师通过接受严格的标准化培训，使理论知识和临床实践有机的结合起来，掌握临床医学专业知识和基本技能，并不断进阶，成为具有较强临床思维能力和系统的专业知识、熟练掌握本专科临床知识和基本技能的专科医师。,初级职称医务人员培训 中级职称医务人员培训 高级职称医务人员培训,建立医师培训体系 制定短期集中训练计划 采用标准化患者的考核实践，标准化患者的考核方式 加强考核管理，严格考核制度，科学设计临床技能考核评分标准,第二节 培训考核内容的分级设置,初级专业技术人员标准化培训要求、培训和考核内容 （一）培训要求 （二）培训
2、内容 （三）考核内容 （四）考核方法,政治思想 专业理论 临床技能,医疗规章制度培训 有关法律、法规，执业医师法、传染病防治法、药品管理法等；循证医学；临床思维和人际沟通；重点传染病防治知识 思维能力训练 临床基本操作训练 体格检查教学模块 外科学基本操作教学模块 临床基本操作教学模块 心肺复苏教学模块 心电图、X线、CT和化验结果分析模块,考核目标设置 如病史采集能力、沟通病人能力、诊断思维能力、鉴别诊断能力、辅助检查判断能力等 建立实践技能考核体系,医疗法规考试 专业理论知识考试 临床技能考核 手术或诊疗技术操作,第二章,职业素质与要求,第一节 执业医师基本素质,医德医风 沟通能力 人文关
3、怀,要提高对医学道德的基本原则的认识和理解，其中包括： （1）不伤害原则 （2）有利原则 （3）尊重原则 （4）公正原则,要认真履行卫生部制定的医学道德规范 （1）救死扶伤，实行社会主义的人道主义 （2）尊重病人的人格和权力 （3）文明礼貌服务 （4）廉洁奉公 （5）为病人保守医密，实行保护性医疗 （6）互学互尊，团结协作 （7）严谨求学，奋发进取,要在执业活动中，不断提高履行上述医学道德基本原则和规范的自觉性和责任感，逐渐形成良好的医学道德信念和养成良好的医学道德行为、习惯和风尚。,语言沟通时，要使用科学、通俗而易于患者理解的语言；使用亲切、温暖、有礼貌的语言。 非语言沟通时，一方面要善于观
4、察患者的非语言信息，鼓励其用语言表达出来，准确了解患者的真实想法；另一方面要注意自己的仪表、仪态、手势、眼神、情绪、声音等对患者的影响。,要具备一定的医学人文素质。因此要学习和丰富自己的医学人文知识。 要树立医学人文精神的理念，即对患者健康和生命权利的敬畏，关爱患者的生命价值，尊重患者的人格和尊严。 要进行医学人文精神的实践即医学人文关怀的实践： （1）要改变单纯的生物医学模式，树立生物-心理-社会的整体医学模式； （2）在医疗卫生保健服务活动中，要以病人为中心； （3）提供热诚、负责的最优化服务。,第二节 职业素质的更高要求,三个基本原则 （1）将患者利益放在首位的原则 （2）患者自主的原则
5、 （3）社会公平的原则 十条职业责任,（1）提高业务能力的责任 （2）对患者诚实的责任 （3）为患者保密的责任 （4）和患者保持适当关系的责任 （5）提高医疗质量的责任 （6）促进享有医疗的责任 （7）对有限的资源进行公平分配的责任 （8）对科学知识负有责任 （9）通过解决利益冲突而维护信任的责任 （10）对职责负有责任,第三节 努力提高职业素质,努力具备优秀的人文精神和高尚的医德 努力具备真挚的情感 努力具备强烈的事业心 努力具备不断的学习理念 努力具备广博的学识 努力具备高强的能力 努力具备整体的思维观念 努力具备较强的教科研意识 努力具备全面较硬的专业知识 努力强化依法行医是理念与行为,
6、第四节 首诊负责制度,一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师或首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和专科等工作负责。 二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时及时请上级医师或有关科室医师会诊。 三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交代清楚，并认真做好交接班记录,四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，
7、首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。 五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。,第五节 会诊制度,1.凡遇到疑难病例，应及时申请会诊。 2科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，并签字后，填写会诊单。应邀医师应为本院高年资住院医生以上人员，在两天内完成，并写会诊记录。邀请科室医生应陪同会诊医师会诊。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。 3急诊会诊：被邀的人员，必须随请随到。夜班急诊会诊先由夜班医生会诊，必要时再请上级医师会诊。,4科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人
8、员参加。 5院内会诊：平诊住院7-10天诊断不明或治疗效果不好、急诊或其他原因需要，由科主任提出，科室主任准备各种材料，经医务处同意，并确定会诊时间，医务科提前通知有关人员参加，一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。,6院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务处同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。会诊由医务科主持。必要时携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料、寄发给有关单位，进行书面会诊。 7科内、院内、院外集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录，会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。,第六节 术前
9、讨论制度,1、根据手术分级制度规定，大中手术（甲类、乙类手术）、新开展的手术及疑难手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。 2、术前讨论由科主任或主（副主）任医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长及有关人员参加，新开展的手术邀请医务科负责人参加。各级医师充分发言，提出自己的意见和见解。 3、除提交全科讨论的手术外，其他手术应在各病区或小组进行，由小组主治医师主持。,4、术前讨论时经治医师应做到对术前讨论患者准备必要、充足的材料，包括化验、造影、ct等。有重点的介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。必要时检索有关资料。 5、术前讨论的内容包括：诊断、手术适应症、术中术后并发症、意外以
10、及防范处理预案、术前准备、麻醉方式等。,6、科主任或主持者最后指导、完善制定出的治疗方案。首次讨论难以确定合适的治疗方案者应进行多次讨论。 7、各级医师必须遵守、落实科主任制定的诊疗方案。并将讨论结果记录于记录本及病历中。 8、术前谈话和签署手术同意书依照病历书写基本规范要求进行。,第七节 病历书写基本规范与管理制度,一. 病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防
11、及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据，医务人员必须以严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。,二. 病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求如下： （一）住院病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水（整份病历应尽量保持同一颜色，需要复写的除外）。门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色圆珠笔。,（二）病历书写应使用中文和医学术语（部分可用外文缩写）。尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文书写，确无译名时方可使用英文书写。简化字按1964年中国文字改革委员会、文化部和教育部联合公布的简化汉字总表之规定书写，不得自行杜撰。数字一律使用阿拉伯数字书写。,（三）各项记录必须有完整日
12、期。统一使用公历，按“年、月、日”顺序填写，必要时注明时刻。时刻的书写采用24小时制。 （四）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，逻辑性强，文字工整，字迹清晰，标点正确。书写过程出现错字时，应用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,（五）病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏。无内容者划“/”。每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。 （六）病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。 1 实习、试用期医务人员书写的病历，应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。 2 进修医务人员应由其接收科室根据
13、其胜任本专业工作的实际情况，经分管主任（副主任）医师或科主任认定报医务科备案后书写病历。,（七）上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应注明修改日期，修改人员姓名，并保持原记录清楚可辨。修改内容和签名必须用蓝黑或碳素墨水钢笔。 （八）各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及的既往疾病名称应加引号。疾病诊断用通用疾病名称，译名应以英汉医学词汇和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学分子式，不得写不恰当的简称（如支扩、高心等）。,（九）计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位。 （十）诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次，按顺序排列。主要
14、疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。 1 诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断”。 2 若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分依据并做出出院诊断，并写明年、月、日。所作诊断必须经主治医师或主任（副主任）医师确认并签名。,（十一）凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内注明过敏药物的名称。无药物过敏者，应在栏内写“未发现”。 （十二）化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其他检查报告应分门别类另纸粘贴。 （十三）因抢救急危重症患
15、者未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。,（十四）住院体检患者的记录，按入院记录的内容与要求书写。 （十五）进修医师、低年资住院医师、试用期医师（士）（即未取得执业医师资格的轮转医师/士）轮转每个专业应书写入院记录（既往史须系统回顾，体格检查须对各系统器官的阳性、阴性体征详细描述）不少于5份。上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字，以示负责。 （十六）病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容，并作为晋级考核的必备项目。,第八节 三级医师查房制度,为规范医师查房工作，明确各级医师的查房时间、查房职责，制定我院三级医师查房制度： 1三级医师查房是
16、指主任（科主任、副主任）医师、主治医师住院医师查房。 2. 主任（科主任、副主任）医师每周查房至少2次，主任（科主任、副主任）医师查房时，主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。,3对危重、疑难病例，经主治医师提出，主任（科主任、副主任）医师应安排临时查房。 4. 主治医师每日至少查房一次，查房时该专业组住院医师参加。 5. 对危重、疑难病例，经住院医师请求，主治医师应临时查房。,6在上级医师查房前，住院医师要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器械等，查房时住院医师报告简要病历、患者当前情况及需要解决的问题，上级医师应根据病情做必要的检查和病情分析，并做出肯定性指示。 7.住院医师对上级医师查房的内容应及时记在病程记录中。,8. 住院医师查房每日至少2次，届时所带教的进修、实习医师均应参加；住院医师查房要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新人院、手术后的病员，同时巡视一般病员。 9. 住院医师查房应及时检查化验报告结果，提出进一步治疗意见；检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开写次日特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见和建议。,
