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1、胆道疾病 Biliary Tract Disease,胆道系统的应用解剖,肝内胆管,起程 Glisson鞘 各级胆管,肝外胆道（一）,左右肝管和肝总管: 肝总管直径0.40.6cm,长24cm。有610的副右肝管解剖变异。,副右肝管解剖变异,肝外胆道（二）,胆总管(Common Bile Duct CBD)：肝总管与胆囊管汇合成胆总管。长79cm，直径0.60.8cm。 直径大于1cm为病理情况。 胆总管分四段：每段的名称及特点。共同通道，Vater壶腹，oddi括约肌，作用。,胆总管起止、分段,十二指肠乳头(Duodenal papilla),Vater壶腹、 oddi括约肌,胆总管下端与胰
2、管的关系,肝外胆道（三）,胆囊：形状，大小，Hartmann袋及意义。 胆囊管：直径，Heister瓣及作用，胆囊管和肝总管汇合的变异,胆囊管和肝总管汇合的变异,肝外胆道（四）,胆囊三角（Calot三角）：由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区，胆囊动脉，肝右动脉副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。,肝外胆道（五）,肝十二指肠韧带的解剖,胆道系统的生理功能,胆汁的生成、分泌和代谢,胆汁的分泌成分和功能：8001200ml 胆汁分泌的调节：神经、激素 胆汁的代谢：胆固醇在胆汁中的溶解和析出。胆固醇结石和胆色素结石形成的区别。,胆道压力的调节,胆总管内压：12cmH2o，胆管梗阻时胆
3、管内压超过胆汁分泌压可导致胆血反流。,胆囊的生理功能,浓缩储存胆汁： 排出胆汁： 分泌功能：病理情况，白胆汁,胆道系统的特殊检查,B超,首选方法，无创伤 诊断胆道结石的准确率 特征性显像图 根据胆总管直径鉴别黄疸 协助诊断其它胆道疾病,放射学检查,腹部平片 口服胆囊造影 静脉胆道造影,CT,仅次于B超的次选方法 显示胆总管下端病变优越性 对肝胆胰占位病变判断准确,胆囊结石,胆囊癌,胆囊息肉,胆管癌,MRI,胆囊结石,胆总管结石,胆总管结石,胆道肿瘤,内镜逆行胰胆管造影(ERCP),较复杂的内镜技术 。 直观十二指肠乳头 。 清晰的“胆道树”图像，发现病变 。 进一步拓展应用，ENBD、ERPD
4、、ERBD、EST 。 副作用。,经皮肝穿刺胆道造影(PTC),诊断阻黄最有价值 PTCD 创伤性操作,术中术后胆管造影,术中术后胆管造影,术中术后胆管造影,术中术后胆道镜,其他检查,核素扫描检查 十二指肠引流,胆石病,Cholelithiasis,胆石病的一般问题,胆石病的好发因素 ：肥胖、四十岁以上、女性、多产次和有家族史 胆石的分类 ：胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石 胆石的分布 ： 胆囊结石、肝外胆管结石、肝内胆管结石,胆囊结石 （Gallstone),临床表现 ：一般无症状，或消化不良，梗阻症状，胆绞痛，腰背放射，Murphy症 诊断 ：典型症状和B超 治疗 ：手术原则 ，经腹胆囊
5、切除术，腹腔镜胆囊切除术，其他治疗效果不佳。,手术中胆总管探查指征,证实或高度怀疑胆总管梗阻。 术中证实胆总管有病变。 胆囊结石较小，有可能进入胆总管。 尽量避免阴性探查,肝外胆管结石,临床表现：一般无症状或仅有上腹不适。胆管梗阻，继发胆管炎，可出现Charcot三联征 ：腹痛、寒战高热、黄疸。体征。 辅助检查 ：血常规、肝功能、B超、CT、ERCP、PTC、MRCP 治疗原则：取尽结石、解除胆道梗阻、保持胆汁引流通畅。,肝外胆管结石常用手术方式,胆总管切开取石、T管引流术：T管的安置、术后护理及T管拔除的指征。 胆肠吻合术 Oddi括约肌成形术 经内镜下括约肌切开取石术（ERCP+EST）,
6、胆道感染,急性胆囊炎 （一）,病因 ：1）胆囊管梗阻、结石、扭曲等 ；2）致病菌入侵，革兰氏阴性大肠杆菌 ；3）手术创伤、化学刺激 。 临床表现 ： 症状：1)诱因 2)好发时间 3)典型的疼痛 4)放射痛 5)消化道症状。 体征：1)右上腹压痛 2)Murphy症阳性 3)肿大的胆囊 。,急性胆囊炎 （二）,诊断： 典型的症状、B超 鉴别诊断 ： 胃十二指、 肝 、阑尾 治疗 ： 手术和非手术 手术方式：胆囊切除术、胆囊造口术,胆囊切除术,急性梗阻性化脓性胆管炎 （一）,病因：梗阻/化脓 结石、肿瘤 致病菌 混合感染 病理：梗阻-胆管压力升高-同时细菌侵入繁殖-胆管壁炎症溃疡、胆管内脓性胆汁
7、、细菌逆行入肝-肝脓肿-肝内到全身体循环-内毒素脓毒症-感染性休克-多器官功能衰竭,急性梗阻性化脓性胆管炎 （二）,临床表现：Reynold五联征=Charcot三联征+休克+精神症状 治疗： 治疗原则：紧急手术、解除梗阻、减压引流 手术方式: 胆道探查+T管引流术 其他方法： PTCD ENBD,胆总管切开取石术,胆道疾病的常见并发症,胆囊穿孔 胆道出血 胆管炎性狭窄 胆源性肝脓肿,胆道疾病的常见并发症：穿孔、内瘘、胆石性肠梗阻、术后综合征、肝脓肿,胆道肿瘤,胆囊息肉,非肿瘤性息肉： 炎性、胆固醇性、腺肌增生 肿瘤性息肉： 腺瘤 手术参考依据：大小、形状、数目、部位、症状,胆囊癌,胆道系统最
8、常见的恶性肿瘤 Nevin分期：1期：粘膜内原位癌。2期：侵犯粘膜和肌层。3期：侵犯胆囊壁全层。4期：侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移。5期：侵及肝脏或转移至其他脏器。 临床表现不特异 1期单纯胆囊切除术，2、3、4期胆囊癌根治性切除，晚期姑息手术。 预后差，重在预防。,胆管癌,指左右肝管至胆总管的肝外胆管癌。 进行性黄疸是早期和主要临床表现。 部分患者可触及肿大的胆囊。 不同部位的肿瘤采取不同的手术方式。,练习题,名词解释 1.胆囊三角（Calot三角） 2.白胆汁 3.Mirizzi综合征 4.Charcot三联征 5.Reynold五联征,练习题,简答题： 1.胆道疾病的特殊检查 2.胆囊结石的手术指征 3.胆总管探查指征 4.肝外胆管结石的治疗原则及手术方法 5.急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现、治疗原则及治疗方法 6.拔除T管的注意事项,
