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1、复杂性关节内骨折-胫骨远端骨折（胫骨pilon或plafond骨折）,胫骨pilon骨折的定义 1，胫骨远端干骺 骨折，伴有踝关节 面的粉碎性骨折与 内踝，前踝以及 后踝骨折(Rock wood 1966) 2，胫骨远端踝关节面 上干骺端骨折。(Barlett1998),损伤机制： 1，高能量损伤：高处坠落，滑雪，车祸等。低能量损伤：平地绊脚。 2，暴力方向： 轴向压缩 旋转剪切力 内翻剪切力 外翻剪切力,关节面粉碎成三大块 前外侧块 后外侧块 内侧块各有完整的韧带，分别为： 前胫腓韧带（anterior tibiofibular ligament：起于胫骨脊的前外侧，止于腓骨脊的前侧 ） 后
2、胫腓韧带（posterior tibiofibular ligament：胫骨脊后侧，止于外踝后缘 ） 三角韧带（ Deltoid ligament:一般起于内踝,止于跟骨载距突。它能稳定踝关节,又可防止跟骨外翻。 ）,内翻力量暴力：多见于年轻人，创伤较大，高能量损伤，骨折线在矢状面，而腓骨往往完整。,外翻力量暴力：多见于老年人，创伤小，低能量损伤。骨折线在冠状面。往往合并有腓骨骨折。,分类,Ruedi-Allgower分类 型：无明显移位的 “T”形劈裂骨折 型：关节面劈裂， 骨折线明显移位， 中度粉碎性 型：胫骨远端关节面 及干骺端严重粉碎性压缩性骨折。,2,Ovadia 和Beals的改
3、良 Ruedi-Allgower分 类 型：无移位 型：较小移位 型：关节面骨折，伴有几个大骨折块 型：关节面骨折，有多个骨折块，还有 干骺端骨缺损（压缩） 型：关节面严重移位以及重度粉碎性骨折。,3，AO分类 A,关节外骨折 B,部分关节面骨折 C,完全性关节面骨折,A1,关节外骨折，局限于干骺端螺旋形，横行 A2,关节外骨折，干骺端有蝴蝶形（楔形）骨块 A3,关节外骨折，干骺端粉碎性骨折。,B1,部分性关节面骨折，单纯劈裂骨折 B1,部分性关节面骨折，劈裂加压缩 B1,部分性关节面骨折，粉碎加压缩,C1完全性关节面骨折，关节面仍保持完整。 C2完全性关节面骨折，关节面完整干骺端 粉碎。 C
4、3完全性关节面骨折，关节面和干骺端都粉碎。,各种方法中以Ruedi-Allgower分类用得最多,胫骨pilon骨折，不单是胫骨问题，腓骨也可有问题。发生在胫骨的有两种情况： 爆破性骨折 压缩性骨折 发生在腓骨有三种情况： 腓骨完整 腓骨骨折：单纯性 腓骨骨折：复杂性,按排列组合，可以发生许多情况 完整腓骨： 胫骨远端爆破骨折胫骨远端压缩骨折 单纯性腓骨骨折：胫骨远端爆破骨折胫骨远端压缩骨折 复杂性腓骨骨折：胫骨远端爆破骨折胫骨远端压缩骨折,非手术治疗指征：骨折没有移位；关节面保持正常；全身情况差，难以耐受手术。 手术治疗指征： 骨折移位；嵌插,缺损；关节面不平整大于 2mm；伴有神经血管损伤
5、；出现旋转畸形不能矫正。,经典的四步手术法 第一步：重建腓骨 腓骨钢板内固定， 一旦腓骨重建完毕， 胫骨骨折也会得以改善。 高位腓骨骨折伴有骨间膜破裂的，可以以胫骨复位为手术 第一步。,第二步：重建关节面 以距骨关节面作为模板 整复关节面，以克氏针 暂时固定，也可以用空 心松质骨螺钉固定骨折块。 第三步：植骨 因复位操作造成的骨缺损空腔填充松质骨。,第四步：安放钢板,内侧面 前面,手术体位 仰卧位 伤肢略抬高，髋部垫薄垫以免下肢外旋 C-臂机放在对面 消毒范围从足趾尖至大腿上部 有植骨可能的供骨区一并消毒 消毒气囊止血带,切口选择 1.前内侧切口 切口方向：从胫骨嵴外侧方距踝关节5 - 8 c
6、m处开始，直切口至舟状骨基部。,在胫前肌腱内侧切开骨膜，保持腱鞘完整。 少量剥离骨膜暴露骨折块。 在腱鞘的后方向处侧方剥离可以复位前外侧骨折片。,矢状面切开胫距关节，切开处通常在两个主要骨折块之间。 有时为了暴露好些需横行切开前关节囊。切口尽可能短些，以免剥夺了骨折块来自胫前血管分支的血供。,用牵引器有助于显露关节面。必须注意：腓骨内固定手术已有了一个切口，两个切口间距不小于7cm。,切口选择 2.前外侧切口 远端起自第4跖骨基部，近端止于胫骨与腓骨之间。长度不宜超过踝上7cm。,腓浅神经就在皮下，整个手术过程中必须保护。,前方骨-筋膜室在胫骨远端，腓浅神经下方切开，踝关节前方支持带一并切开，
7、骨-筋膜室内容物全部牵向内侧方，这样可以显露前胫腓韧带。,在切口远端，切开伸肌短肌筋膜，牵向内侧方，可以暴露距骨颈，以备打钉装牵引器。 在合适部位切开关节囊，暴露骨折块可以分离、复位。,如何挑选切口前内侧？前外侧？ 取决于前外侧骨折块的大小 前外侧骨折块足够大，使它的内侧骨折面已临近内踝，推荐使用前内侧切口 如果该骨块较小，骨折线偏向外侧方，以选用前外侧切口较利于复位,因此术前放射学评 估十分重要 关节面的三块主要骨折块如何选用内固定物与干骺端骨折粉碎程度、手术途径、软组织覆盖度有很大关系 按压力侧为粉碎骨折，张力侧为横行骨折原则，附图pilon骨折有内翻畸形，干骺端内侧有粉碎性骨折，强烈支持
8、经前内侧切口在内侧放钢板,pilon骨折有外翻畸形，外侧干骺端处有粉碎骨折，内侧处于张力所致。如图示，外侧或前外侧需放强有力内固定物，而内侧不需十分坚强内固定物。根据有外翻畸形和干骺端前外侧方有粉碎骨折，以前外侧切口在前外侧方安放钢板比较合适,准确判断关节面粉碎情况和嵌插部位。嵌插通常在关节面中央或内侧面。嵌插的关节面必须复位，必须挑选合适的切口直接进入嵌插区。,关节面内侧粉碎与嵌插十分常 见，典型的部位在内踝的外侧面与前外侧骨块的内侧面。 粉碎的内侧关节面可以经前内侧切口直视下复位嵌插。图示前外侧骨块有嵌插，用骨膜剥离器对着距骨关节面复位，继发性骨缺损需植骨。,有外翻畸形的可以有关节面外侧部
9、分粉碎与嵌插。虽然前内侧切口与前外侧切口都可以达到关节的外侧面，但直视下复位嵌插还是用前外侧切口较好。,前外侧切口还适用于：a.完全性关节面骨折（43 - C）b.部分性关节面骨折，劈裂处在前方或前外侧c.部分胫骨远端关节外骨折 缺点是：a.踝关节内侧部分特别是内踝暴露很差b.向上端延伸也很有限,图示胫骨远端骨折，43-C型。可以用前外侧切口。,手术时机与分期手术1.最好挑选皮肤已有褶皱时手术，通常已在伤后5 - 10天内。2.低能量损伤可以采用一期四步法手术。3.高能量损伤往往皮肤挫伤严重，要考虑分期手术。,高能量损伤 移位骨折伴重度软组织损伤，但不是开放性骨折。 1.第一期：首先考虑闭合复
10、位，重点是复位腓骨，保留长度，视伤口情况选用内固定物（只限于单纯性骨折）。选用外固定支架。注意外固定支架进针点不要妨碍二期手术的切口。 2.第二期：5 21天内皮肤褶皱时再次内固定手术。,开放性胫骨pilon骨折 1.第一期：急症处理，伤口清创、冲洗。腓骨内固定视伤口情况。装外固定支架。 2.第二期：48 72小时第二次清创检查伤口，并完成软组织覆盖（皮瓣移植）同时重建胫骨关节面。 3.第三期：软组织覆盖已完成后可再次手术内固定。也有将第二、三期手术同时完成的。,手术技巧,用钩子将前外侧方骨块扒开，清理骨折块之间原始骨痂与血肿以利复位。,用2根直径2.5 mm头端有螺纹的克氏针进行复位。先复位
11、后外侧方骨块。,用1.25mm克氏针从胫骨前上方斜向固定住后外侧骨块。,也可从腓骨方向固定。,或双重固定。,另两根1.25mm克氏针复位内侧骨块。,或作2个小的戳创，利用复位钳，夹住内侧块与后外侧块靠拢达到复位目的。,用2根1.25mm直径克氏针经皮插入，将内侧块和后外侧块固定在一起。,将前外侧块原位内旋复位，用复位钳将前外侧骨块和后外侧骨块夹在一起。在直视下看到关节面已平整。,用2根1.25mm直径克氏针将前外侧骨块与后外侧骨块固定在一起。,除去2.5mm复位针后，骨折块已被8根1.25 mm克氏针固定好。, 如何评价复位程度直视关节面电透注意旋转畸形透视难以发现，必须经过仔细的理学检查。内
12、翻、外翻5前后成角10旋转 5 - 10 下胫腓关节间隙2mm,至少4枚拉力螺钉固定骨折块。克氏针可以拔去，也可以在钢板安置好后拔去。,安放钢板。传统的锁定的,钢板的选择 良好的复位比钢板的种类重要的多。 传统的钢板可以满足极大多数 pilon 骨折 锁定钢板可以避免安放第二块钢板的需要。 L形前外侧钢板(不管是否锁定），是前外侧切口理想的内固定物，如果选用锁定的，内侧不必再加钢板。如果前外侧钢板不是锁定的，内侧需另加钢板，内侧钢板可以用传统的钢板，需预弯以适合骨骼形态。,限于切口不宜延长，外侧钢板可沿着胫骨外侧皮质面向上方插入。,远端螺钉经前后方向打入，电透核定螺钉位于关节外。螺钉数量与部位
13、按骨折情况而定。,近端另作4 6cm小切口，切口在胫骨嵴外侧约1cm处。在钢板近端钉螺钉。,根据需要可以在内侧安放螺钉或钢板小切口（2cm）经皮下插入钢板，小戳创钉螺钉，不宜再在内侧作切口。,电透评估 a,前后位胫距关节间隙必须平行，侧位也如此。 b,关节面平整，超过2cm 便会有距骨倾斜。,c,胫骨的对线取决于腓骨的长度。腓骨的缩短会引起胫骨的外翻。 d,如果腓骨为粉碎性骨折为防止腓骨-胫骨对位不良，可将 腓骨的内固定改变为手术最后步骤。,皮肤缝合a.踝关节前方支持带需缝合。b.用3-0尼龙线改良Allgower-Donati法褥式缝合皮肤。,术后处理 不上石膏 患肢抬高2-5天 主动活动术
14、后即刻开始 术后6-8周开始负重 取内固定时间可参照软组织受刺激程度 钢板留存体内最好为12个月,几种微创手术1.经皮内固定在C-臂机辅助下经皮螺丝钉内固定术。适用于Ruedi-Allgower分型I或II型。,2. 关节镜辅助下复位经皮螺丝钉内固定适用于Ruedi-Allgower分型的I型或II型。,3.微创经皮钢板接骨术（MIPPO） 外固定支架下进行复位固定 内踝处小切口插入LCP 小戳伤钉入螺钉 适用于软组织条件好的Ruedi-Allgower分型I或II型骨折。,并发症 1. 皮肤软组织裂开，坏死，感染。钢板外露原因： 高能量皮肤软组织损伤。 开放性损伤清创不够。 皮肤缝合有张力
15、不适当的切口使皮瓣血供出现问题。 内固定物太大。,3. 创伤性骨关节炎 关节面不平整。外固定时间太久,2. 骨折延迟愈合,畸形愈合和骨不连接 原因 解剖原因：血供差。 骨折不愈合和畸形 愈合往往发生在胫骨内侧，与该处粉碎骨折，不稳定有关；与骨折，不稳定有关；与骨缺损有关。,并发症发生率可高达41%以上，主要为伤口问题。防治方法： 延迟手术适用于皮肤条件不好的病例，一般于3-5天后待皮肤摺皱后再手术。 有移位的而不又能即刻手术的可先用外固定支架或用跟骨牵引。必要时可延长至14天。 严格执行切口不能过长,两切口距离不能小于7CM。皮下组织不能潜行分离。,开放性骨折者注意是否需要二度清创，并注意软组
16、织的覆盖问题。Pilon骨折的治疗主要应着眼于关节内骨折的平整与软组织情况。不要执着在钢板的安放上。必要时应放弃安放钢板而改用其它固定物。,三种选择钢板内固定 关节内骨折已用拉力螺钉固定 石膏外固定（有限的内固定） 外固定支架,典型病例1 男，32岁，高处坠落伤。X线片腓骨完整，胫骨缩短。,因软组织肿胀明显，先用外固定支架，并作CT检查，以显示关节面三大骨块：前外侧，后外侧和内侧。,采用前外侧切口用牵引器用克氏针固定骨 折块,用拉力螺钉固定骨折块，拔去克氏针,用前外侧非锁定钢板合并内侧非锁定钢板。内侧作小切口。近端螺钉都经小戳伤钉入。,典型病例2 该病例后外侧方骨块较大，向近端沿后方延伸成斜形骨折。 适宜于早期内固定。可以改善关节面情况。,
