卒中预防的血压管理策略

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1、卒中预防的血压管理问题,兰溪市中医院 章连新,一、概述,Join the Fight Against Stroke! World Stroke Day: October 29, 2011,高旭光。2010世界卒中日之“六分之一”行动。 中国医学前沿杂志 2010；2（4）：18-21,世界卒中日主题：1/6,1/6：全世界每6人中有1人可能在一生中罹患卒中 1/6：每6秒钟，就有1人死于卒中 1/6：每6例卒中患者，就有1例永久致残,SINO-MONICA研究：中国21年卒中流行病学转变,Stroke. 2008; 39: 1668-1674,发病率升高,急性期死亡率下降,中国21年缺血性卒中

2、流行病学特点,(1/100 000),(1/100 000),WHO-MONICA: 1984-2002年北京25-79岁居民卒中复发率,中国复发性卒中居世界各国之首,中华流行病学杂志,. 2003; 24: 236-239,2011年报告：卒中仍是中国巨大医疗负担,每年有250万中国人新发卒中 每年有160万中国人死于卒中 卒中是我国年龄60岁人群总 死亡第二位原因，15-59岁人口总死亡第五位原因 每年脑卒中治疗费用约400亿元人民币,1.Liping Liu , Yongjun Wang . et al . Stroke. 2011;42:00-00.,2011年11月3日 中国卒中现状

3、报告,卒中预防意义重大,死亡率高,复发率高,发病率高,致残率高,卒中预防 意义重大,高血压与缺血性卒中,Adapted from Wolf PA. In: Hypertension Primer. The Essentials of High Blood Pressure. 3rd ed. 2003:239243; Sacco RL. In: Merritts Textbook of Neurology. 9th ed. 1995:227243; Grau AM et al Stroke 2001;32:25592566; Phillips SJ, Whisnant JP. In: Hyper

4、tension: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 2nd ed. 1995:465478; Simon G J Clin Hypertens 2002;4(5):338344.,Framingham,血压升高对脑出血和脑梗死的相对危险分别为5.44与5.24,BP 升高 5 mmHg,卒中 发生率 上升 46%,中美心脑血管疾病分布存在差异 在中国，卒中发生率远高于心肌梗死,AHA Heart Disease and Stroke Statistics,Report on CVD in China 2006 Fourth National

5、 Survey on Health Service http:/ 高盐摄入，低钾（尿 K/Na 0.15 US 0.45） 盐敏感性高血压患者比例高 昼夜血压差变异大 高同型半胱氨酸血症 （H型高血压）,INTERSTROKE研究,“INTERSTROKE研究包括22个国家共3000例初发急性卒中和3000例对照病例，其中81%来自于东南亚、印度及非洲等中低收入国家和地区。”,10个可控危险因素解释了90%卒中风险,Lancet. 2010; 376; 11223,高血压是卒中患者首要危险因素,高血压是卒中最重要的危险因素,不可纠治 年龄 60 岁 脑卒中家族史 性别 曾有TIA或脑卒中,可纠

6、治 高血压 LVH 房颤 糖尿病 高脂血症 肥胖 吸烟,American Stroke Association. What are the risk factors for stroke? Available at: http:/strokeassociation.org,干预危险因素一年可以预防的脑卒中病例数,345,100,140,000,86,100,65,800,32,900,0,50,000,100,000,150,000,200,000,250,000,300,000,350,000,高血压,胆固醇,吸烟,房颤,饮酒,*以每年发生700,000例卒中估算,卒中防治关键因素：控制血压

7、,控制高血压 戒烟 治疗房颤 控制血脂 饮食,A: 阿司匹林, AF （房颤） B: 血压控制 C: 胆固醇 D: 饮食, 糖尿病 E: 体育锻炼 S：卒中单元,二级预防：防复发,一级预防：防首发,降血压是关键,二、指南对降血压的建议,各国指南均将降血压作为卒中预防的首要因素,2010年美国 卒中二级预防指南,2010年中国 卒中一级预防指南,2010年中国 卒中二级预防指南,降血压在卒中预防中居 首要地位,2010年美国 卒中一级预防指南,2006年ASA指南,2008年ESO指南,2010年ASA指南,对发生过缺血性卒中或TIA的患者在超早期之后进行抗高血压治疗以预防复发性卒中和其他血管事

8、件（I类；A级证据）,建议在急性期后降血压，包括血压正常的患者,缺血性卒中或TIA患者，出于预防复发性卒中和其他血管事件的目的，推荐在发病24h后开始降压（类；A级证据）,e-Business _Fulfill Demand,更多卒中指南偏向于尽早积极降压治疗,各指南对降压开始时间的规定尚存在争议，期待更多研究证实,Circulation 2008;118;176-187,Lancet Neurol. 2010; 9: 767-775,对于急性期降压治疗的研究尚在继续,COSSACS研究,CHHIPS研究,卒中后24-48h后开始降压药物治疗,各国指南对急性期是否降血压存在争议，但对急性期后的

9、降血压有明确规定！,ASA关于降血压的推荐意见,I/A,a/B,缺血性卒中或TIA患者，出于预防复发性卒中和其他血管事件的目的，推荐在发病24h后开始降压,绝对的目标血压水平和降低程度不确定，应当个体化， 但血压平均降低大约10/5 mmHg就可以获益， JNC 7认为正常血压水平是120/80 mmHg,降压达标，严格控制血压获益更大,ESO关于降压的推荐意见,推荐缺血性卒中/TIA患者应用抗高血压药，既可以预防再发卒中，也可以预防其他血管事件 超急性期除外,I/A,推荐缺血性卒中/TIA患者降压治疗目标低于140/90 mmHg。,C,强化降血压在预防卒中基础上，还可以预防其他动脉粥样硬化

10、事件。,我国指南关于降压的推荐意见,对于缺血性卒中和TIA，建议进行抗高血压治疗，以降低卒中和其他血管事件复发的风险,I/A,在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应达到140/90 mmHg，理想应达到130/80 mmHg,/B,降压治疗预防卒中和TIA复发的益处主要来自于 降压本身,I/A,降血压达标是预防卒中复发的关键,中国高血压防治指南（2010年修订版）,对一般卒中后的高血压患者，应进行积极的常规降血压治疗。对缺血性或出血性卒中、男或女性、任何年龄患者均应予降血压治疗 高血压的理想降压药物应符合以下条件： 有效，平稳 安全，不良反应少 服药简便， 依从性好,

11、2011年5月15日 颁布,中国缺血性卒中和TIA发作二级预防指南2010,对于IS和TIA，建议进行抗高血压治疗，以降低卒中和其他血管事件复发的风险，可耐受的情况下，降血压目标值140mmHg，理想13080mmHg 降血压治疗预防卒中和TIA复发的益处主要来自于降压本身(I级推荐，A级证据)。建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗(级推荐，B级证据) 伴糖尿病合并高血压的患者应严格控制血压在13080 mmHg以下，降压药物以ARB和ACEI在降低心脑血管事件方面获益明显,中华神经科杂志, 2010, 43(2):154-160,2011美国AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南,绝对的目

12、标血压水平和降低程度不确定，应当个体化，但血压平均降低大约10/5mmHg可以获益，JNC7认为正常血压水平是1个降压药物，ACEI和ARB被推荐作为首选药物,Furie KL, et al. Stroke. 2011;42(1):227-276.,额外获益,全程管理,遵循指南，血压全程管理,常用降压药物的种类,降压治疗的主要获益源自降压本身，达标是根本 常用的降压药物有5大类： CCB 利尿剂 ACEI ARB 阻滞剂,ACE抑制剂,受体阻滞剂,利尿剂,CCB,受体阻滞剂,ARB,ACE抑制剂,受体阻滞剂,利尿剂,CCB,受体阻滞剂,ARB,.,1.Journal of Hypertensi

13、on. 2003; 21: 1011-1053 2.European Heart Journal. 2007; 28: 14621536,卒中伴高血压患者联合用药,1、有效的抗高血压治疗对于卒中的预防非常重要 2、积极平稳地控制血压，不仅预防卒中，而且能够保护血管,中国CCB降血压专家共识建议,中华内科杂志2006.3,3、长效钙通道阻滞剂（长效CCB）不仅有较好的平稳降压作用，还有明确的抗动脉粥样硬化作用，因此，长效钙通道阻滞剂可做为高血压伴有动脉粥样硬化性卒中的首选药物 4、卒中急性期及伴有重度脑血管狭窄的患者，降血压治疗应慎重,中华内科杂志2006.3,中国CCB降血压专家共识建议,中国

14、ARB防治卒中专家共识建议,1. 高血压是卒中最重要的可干预危险因素。ARB能够有效地控制血压 2.由于ARB可以降低高血压伴有糖尿病、心房颤动、左室肥厚、颈动脉内膜硬化等患者发生卒中，推荐ARB作为高血压患者预防卒中的一线用药 3.鉴于ARB有较好的耐受性和依从性，长期应用有利于减少卒中的发生和再发 4LIFE、SCOPE、JIKEI HEART、ACTIVE I 证实ARB能够有效地预防高血压患者卒中的首次发病，适合用于卒中一级预防的用药,小动脉持续收缩 导致结构改变 阻力持续增高 脑灌注不足,小动脉收缩 阻力增高,小动脉收缩减轻 阻力降低 脑灌注正常,血压控制不好,临床：无缺血症状,继续

15、理想降压,自动调节保存 或可逆性轻度受损,自动调节不可逆性损害,高血压早期,血压控制良好,降压部较困难，或许需要 维持一定的血压水平？,降压需要早期、高效、平稳、持久,三、血压控制应平稳、 持久和达标,侵入性测量方法,汞柱血压计,可观测一段时间内（通常24h内)的血压变化,1905年，俄国医生Korotkoff发现了克氏音，凭借克氏音来测量血压的汞柱血压计成为最常用的测量方法，但是难以反映血压的波动性,1733年, Reverend Stephen Hales首次在马的动脉中测量到血压,随着血压监测技术进步，平稳降压越来越受到重视,动态血压监测,平均血压变化,(mmHg),药物 A,药物 B,诊室血压 常规测量时间,动态血压,给药,Neutel JM, Blood Pressure Monitoring 2001, 6: 9-16.,血压的“点” 与 “全景”:诊室血压与动态血压,BMJ 2009;338:b1665,147 个试验 958 000 例患者,降低收缩压带来的事件下降,降低舒张压带来的事件下降,降血压治疗显著降低卒中风险,PROGRESS研究 任何血压水平接受降压治疗均可预防卒中再发,Arima H, et al. J Hypertens. 2006;24:1201-1208,ACCORD研究 强化降压(SBP120mmHg) 更有效降低卒中风险,