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1、无症状性弱精子不育症的治疗思路与实践 附：无症状性少精子不育症和免疫性不育症治疗经验,二零一七年六月三日杭州,云南省中医医院/云南中医学院第一附属医院 秦国政,第七次全国中医生殖医学学术研讨会,无症状性弱精子不育症，是指因精子活力低下导致男性不能生育且患者身体没有任何不适和阳性体征的男性不育。精子活力低下即弱精子症，是男性不育症的主要原因，古代中医多从肾入手而采用补肾方法治疗，现代中医或补肾，或健脾，或活血，或脾肾同治，但因其发病机理复杂，症状体征表现不明显或无症状体征，难以做到精准分证论治，因而临床疗效欠佳，效果不尽人意。,我们在复习古今中医治疗弱精子不育症文献基础上，根据中医“脾肾相生”和
2、“精血互化”学说理论，以及临床实践结局，基于脾肾两虚夹瘀是无症状性弱精子不育症基本病理变化的理论思考，并以此指导临床诊疗取得较好疗效。,一、提出问题如何论治,一部分弱精子不育症患者，除精液参数异常外，无其它临床症状表现和阳性体征，二便正常，舌脉也无异像，其诊断标准参照西医诊断标准。研究结果提示，临床上有34%的不育患者无法进行证侯分类，也即无症可辨； 57.6%的不育患者体质类型为平和质。,按中医辨证论治或辨体论治要求，分证论治或依体论治都要以临床症状和体征为依据，而无症状或相应体征者如何治疗就成了问题。再者，仅从脾肾入手健脾补肾和单健脾或单补肾治疗，有时又难以取得疗效。因此，必须对无症状性弱
3、精子不育症的中医论治的理论再思考。,一、提出问题如何论治,二、理论思考如何分析基本病理变化,无症状性弱精子不育症往往难以分证论治疗，根据“脾肾相生”和“精血互化”的中医基本理论，我们认为贯穿该病始终的基本病理变化应该为脾肾两虚夹瘀。,二、理论思考如何分析基本病理变化,1.脾肾两虚是弱精子症发病的根本病理变化 肾为先天之本，藏精，主生殖，在男性生殖繁衍过程中起着主导作用。 脾为后天之本，为气血化生之源，主运化水谷精微以养精室。 脾肾相互滋生，相互促进，才能保证生殖之精生成源泉不竭尽，保持其正常的密度、活力、活率，发挥正常的生殖功能。,二、理论思考如何分析基本病理变化,1.脾肾两虚是弱精子症发病的
4、根本病理变化 若肾精亏虚，则血液化生不足，不能濡养脾脏，而致脾虚；若脾失健运，气血生化无源，水谷精微不能充养于肾，反过来又会加重肾虚。因此肾虚可导致脾虚，脾虚又可加重肾虚。无论肾虚，还是脾虚，或脾肾两虚，脾肾相互滋生功能异常，均可导致生殖之精生成不足，出现精少、精弱而不育。,二、理论思考如何分析基本病理变化,2.瘀是弱精子症发病的基本病理趋势 一是该病病程长，久病必瘀。该病之“瘀”包括精瘀、血瘀、冲任之瘀 。精瘀可致精稠、精浊，血瘀或冲任瘀阻可致精室化生生殖之精障碍，导致少精、弱精、死精。二是肾虚不能化气，气虚不能运血，而致瘀血阻于精室，精室瘀阻则影响精子发育成熟环境，使精子活动力下降。三是气
5、为血帅，血随气行，若脾气亏虚运血无力，则因气虚而血瘀。,3.脾肾两虚夹血瘀导致弱精子症缠绵难愈 无论肾虚、脾虚，或脾肾两虚，都可因气运无力、气不运血、血行不利导致血运障碍而瘀滞。瘀既形成，一因瘀阻气机影响脾胃之升降，加重脾虚，脾虚又反加重血瘀，脾虚与血瘀互为因果，脾虚可致血瘀，血瘀也可加重脾虚。二因瘀阻精室，可影响肾化生生殖之精，加重肾虚，肾虚与血瘀互为因果，肾虚可致血瘀，血瘀也可以加重肾虚。,二、理论思考如何分析基本病理变化,3.脾肾两虚夹血瘀导致弱精子症缠绵难愈 三因瘀阻脉络不畅，精微难于充养脾肾，从而加重脾肾之虚，脾肾两虚与血瘀互为因果，脾肾不足可致瘀，瘀可加重脾肾之虚。脾虚、肾虚、血瘀
6、三者互为因果、相互影响，精血互化互生障碍，共同导致生殖之精功能减弱。加之随着年龄的增长，伴有肾气的自然缓慢衰减，及诊治疗效不理想，病情反复迁延，从而导致本病缠绵难愈。,二、理论思考如何分析基本病理变化,二、理论思考如何分析基本病理变化,综上所述，“脾肾两虚夹瘀”应为无症状性弱精子不育症的基本病机。脾肾不足为本，瘀滞不畅为标，脾肾不足是其发病基础，血瘀不畅是其发病趋势。“脾虚”、“肾虚”、“血瘀”构成了无症状性弱精子不育症发病的三大关键环节，且相互影响，贯穿疾病始终，并导致本病缠绵难愈。,三、论治思路论治原则与方法,1 .论治原则 根据中医生殖基本理论和长期临床实践的观察，脾肾两虚夹瘀应为贯穿弱
7、精子不育症发病始终的基本病理变化。据此立法，当以脾、肾为中心进行论治，以健脾益肾、活血养精为基本治法，兼补先后二天，通补合用，标本兼治。临床可选用健脾剂、补肾剂、活血剂加减化裁治疗，也可选用健脾药、补肾药、活血药组方治疗。,三、论治思路论治原则与方法,2 .论治方法 （1）治法 健脾益肾、活血养精。 （2）适应病证 除精子活率和活力低下，无任何身体不适及二便、舌脉未见异常的弱精子不育症患者；表现为脾肾两虚夹血瘀证候的弱精子不育症患者，症见腰酸、耳鸣、健忘、神疲乏力、食少、腹胀、舌淡或淡紫、舌边有瘀点，脉细涩或弱。,三、论治思路论治原则与方法,2 .论治方法 （3）方药 补中益气丸合五子衍宗丸加
8、活血剂、十全大补丸合五子衍宗丸加活血剂、聚精助育汤。 聚精助育汤组成：生黄芪、炙黄芪、生地、熟地、枸杞子、太子参、制首乌、炙黄精、菟丝子、沙苑子、川续断、丹参、益母、鸡血藤（徐福松教授聚精汤基础上化裁）。,2 .论治方法 （4）用法：一日一剂，水煎三次共取汁450ml，分早、中、晚三次饭前半小时温服。 3 .辅助治疗 （1）中成药：黄精赞育胶囊、补中益气丸。 （2）西药：维生素E。 4 .疗程 连续治疗3个月为一个疗程。如不愈，可以连续治疗三个疗程。,三、论治思路论治原则与方法,5.注意事项 （1）凡阴虚火旺、湿热下注证型弱症精子不育症，忌用健脾益肾、活血养精法治疗。 （2）治疗期间忌烟、酒、
9、咖啡、可乐及煎炸、辛辣食物，避免接触有害物质。 （3）提高患者依从性，坚持服药，至少连续服药3个月，切忌时断时续。,三、论治思路论治原则与方法,文献报道，对弱精子不育症的治疗，除传统的健脾补肾法外，应用补肾活血或益肾活血法治疗已经成为新的治疗思路，并能收到较好疗效，临床治疗对照研究提示，补肾活血法治疗精子活力低下不育症的疗效明显优于补肾生精法。,四、实践结局,我们通过对间断性累计治疗小样本患者共230例满一个疗程后的资料进行分析后发现，治疗3个月后与治疗前相比，治疗后患者精子总活率（A级+B级+C级）、A级精子活力、A级+B级精子活力均明显高于治疗前（P0.05），B级精子活力无显著变化（P0
10、.05），精子活率与活力随着治疗时间的延长而提高和增强、随着年龄的增长而疗效降低。,四、实践结局,四、实践结局,230例中，治愈率22.7%、显效率28.26%、有效率28.70%、无效率20.87%，总有效率79.13%。治愈患者中，治愈时间最短4周、最长13周。提示依健脾益肾、活血养精法组成的聚精助育汤可以明显提高精子活率及活力，治疗无症状性弱精子不育症效果显著，且治疗时间越长，精子活率和活力提高更显著，随着治疗时间延长，其疗效越好。,四、实践结局,230例无症状性弱精子不育症患者治疗结果,四、实践结局,临床基础研究表明，补肾活血中药能通过增强体内抗氧化酶活性，增强附睾功能，从而发挥抗氧化
11、作用。精子活动力的高低是临床衡量男性生育力的一项重要指标，精子活力低下是男性不育的主要因素。氧化应激是最新发现与男性生殖有关的一个重要因素，它是机体内的活性氧自由基（ROS）和抗氧化剂之间不平衡的结果所致，这种不平衡能引起精子形成受阻、精子受损以及畸形，最终导致男性不育。如不育患者中MDA含量明显升高，MDA可损伤精子膜的完整性、流动性，导致精子活动力下降；NO对精子有毒性作用，可抑制精子活动力，其精浆中浓度与精子活动力有显著的负相关性。,四、实践结局,我们的研究发现，健脾益肾、活血养精法治疗无症状性弱精子不育症有效的机制，可能是通过降低精子活力低下症患者精浆中氧化应激损伤产物NO（一氧化氮）
12、含量、CAT（过氧化氢酶）活性、T-SOD（总超氧化物歧化酶）活性，提高GR（谷胱甘肽还原酶）活性、GSH-PX（谷胱甘肽过氧化物酶）活性、T-AOC（总抗氧化能力）活性，增加精子活力低下症患者精子细胞中GR（谷胱甘肽还原酶）、GSH（谷胱甘肽）、TrxR（硫氧还蛋白还原酶）、UCP2（解偶联蛋白2）基因的表达浓度，抑制睾丸组织细胞信号分子NF-B蛋白表达、降低P38,蛋白的磷酸化表达和P-P38/P38的比值、改变P-ERK/ERK比值，以增加睾丸组织清除活性氧、抵抗氧化损伤的能力，改善生精环境，实现提高精子活动力和精子活率，从而达到治疗目的，这可能是聚精助育汤治疗弱精子症的分子机制 。,四
13、、实践结局,五、无症状性少精子不育症治疗经验,理论基础和治疗思路与无症状性弱精子不育症相同，唯用药差异而已。 中药汤剂用聚精助育汤合桃红四物汤为主加减，或用聚精助育汤加炒皂角刺、路路通、红花。汤剂煎服方法、辅助治疗、疗程与无症状性弱精子不育症相同，另外加服枸橼酸氯米芬。 用上法治疗少精子不育症17例，精子密度由治疗前的14.763.79（106/ml）增加到治疗后的48.5654.02（106/ml），治疗后精子密度比治疗前明显增加（P0.05）。,六、无症状性免疫性不育症治疗经验,理论基础和治疗思路与无症状性弱精子不育症相同，亦唯用药差异而已。 中药汤剂用聚精助育汤加乌梅、珍珠母、威灵仙、仙
14、鹤草。汤剂煎服方法、疗程与无症状性弱精子不育症相同。精子数量和质量正常者，加用前列通瘀胶囊；伴有精子活力低下者，辅助治疗与无症状性弱精子不育症相同；伴有少精子者，辅助治疗与无症状性少精子不育症相同；伴有隐匿性支原体、衣原体感染和前列腺炎者，配合相应抗生素治疗。,六、无症状性免疫性不育症治疗经验,用上法治疗无症状性免疫性不育症120例，临床治愈率40%、显效率25.83%、有效率21.67%、无效率12.5%，总有效率87.5%。治疗后精子凋亡率较治疗前显著下降，推测降低精子凋亡率可能是其发挥治疗作用的机理之一。,六、无症状性免疫性不育症治疗经验,120例免疫性不育患者治疗结果,七、病案举例,例
15、1：柏，29岁，干部，昆明人，因“结婚1年一直未避孕未育”于2009年3月15日就诊。患者平素无明显不适，未曾诊治。既往体健，无特殊病史，否认过敏史。查体及体征如常人。检查：EPSRt（-），NGU（-），性激素六项（-），血清AsAb（-）。CASA：容积3ml，灰白色，PH值7.2，30min液化，密度8.8106/ml，活率23.5%，a+b级=5.8%+5.8%，精子畸形率41%，精浆AsAb（-）。诊断为无症状少弱精症子不育症。予聚精助育汤合桃红四物汤花裁（生熟地各15g、制首乌15g、川续断15g、枸杞子30g、菟丝子20g、生炙黄芪30g、太子参30g、沙苑子30g、黄精10g、
16、益母草15g、鸡血藤30g、丹参30g、桃仁10g、红花10g、当归10g、白芍12g、川芎10g），辅以黄精赞育胶囊、补中益气丸、维生素E、枸橼酸氯米芬。嘱患者忌烟酒、可乐、咖啡，服药1周后复诊。,七、病案举例,3月22日二诊：诉服药后全身无不适，查体无特殊。继服原方2月。 5月17日三诊：诉无不适，查体无特殊。复查CASA：容积2ml，灰白色，PH值7.4，30min液化，密度26.9106/ml，活率59.6%，a+b级=42.3%+13.5%，精子畸形率2%。继服上方4周。 至7月15日未见患者来诊，遂电话随访。患者诉其妻月初B超检查已孕。,例2：李，33岁，医务人员，昆明人，因“结婚
17、2年一直未避孕未育”于2009年6月15日就诊。患者平素无明显不适，无特殊病史，否认过敏史。查体及体征亦无特殊。检查：EPSRt（-），NGU（-），性激素六项（-），血清AsAb（-）。CASA：容积3ml，乳白色，PH值7.7，15min液化，密度28.9106/ml，活率33.9%，a+b级=8.9%+12.5%，精子畸形率16%，精浆AsAb（+）。诊断为无症状性、原因不明弱精症性不育，予聚精助育汤加味（生熟地各15g、制首乌15g、川续断15g、枸杞子30g、菟丝子20g、生炙黄芪30g、太子参30g、沙苑子30g、黄精10g、益母草15g、鸡血藤30g、丹参30g、乌梅10g、珍珠母30g、威灵仙15g、仙鹤草15g），辅以黄精赞育胶囊、前列通瘀血胶囊、维生素E。嘱患者忌烟酒、可乐、咖啡，服药1周后复诊。,
