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1、从指南解读看血脂达标新途径,从指南看高脂血症的治疗目标以及血脂达标的差距 在高脂血症的管理中胆固醇吸收与合成的互补作用 依折麦布+他汀的临床疗效 依折麦布/辛伐他汀的临床终点试验,概览,针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛 ACS，老年人，糖尿病，高血压 不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照,早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率,1994 4S 1995 WOSCOPS 1996 CARE 1998 AFCAPS/TexCAPS LIPID,2001 MIRACL 2002 HPS PROSPER ALLHAT LLT 2003 ASCOT-LLA 200
2、4 PROVE IT ALLIANCE CARDS A to Z,2005 TNT IDEAL,在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益,2006,SPARCL,证实了他汀在脑卒中二级预防的作用,2007,CORONA,探索CHD/脑卒中以外人群应用他汀,2009 2011 2012,GISSI HF,2008,JUPITER,AURORA,SHARP,为慢性肾病患者降胆固醇治疗提供了证据,他汀19年的不懈探索， 奠定他汀降胆固醇的基石地位,CTT = 胆固醇治疗研究员; CI = 可信区间. 1. Cholesterol Treatment Trialists
3、(CTT) Collaboration. Lancet. 2010;376:16701681.,CTT荟萃分析：主要血管事件减少与LDL-C降幅成正比1,降低LDL-C可以降低动脉粥样硬化性疾病发生的风险,CTT荟萃分析显示： LDL-C每降低1mmol/L，主要心血管事件风险降低22%,Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration, Lancet. 2010, 13;376(9753):1670-81.,CTT荟萃分析：纳入至少1000名受试者参与、疗程至少2年的26项随机对照研究，包括强化他汀治疗vs非强化治疗的研究（5项研究，39
4、612名受试者，平均随访5.1年）及他汀治疗vs对照治疗的研究（21项研究，129526名受试者，随访4.8年）,LDL-C是首要的治疗目标a ；非HDL-C是次要的治疗目标（对于甘油三酯200 mg/dL的患者），而且比LDL-C目标高 30 mg/dL,a因为存在胰腺炎的风险，所以优先选择降低甘油三酯，其中甘油三酯水平 500 mg/dL的情况下除外。2 b明确CVD且有多重危险因素（尤其是糖尿病）、重度且控制不佳的危险因素（尤其是吸烟）；代谢综合征等多重危险因素；急性冠脉综合征患者。 c 相当的CHD风险 = 糖尿病、其它动脉粥样硬化性疾病（例如末梢动脉疾病、颈动脉狭窄50%）、或10年
5、确诊CHD事件（非致死性MI、CHD死亡）的风险20%。 NCEP ATP III = 全国性胆固醇教育计划成人治疗专家组 III; CHD = 冠心病; CVD = 心血管疾病. 1. Grundy SM et al. Circulation. 2004;110:227239. 2. NCEP ATP III. Circulation. 2002;106:31433421.,2004年NCEP ATP III指南的更新内容: LDL-C与非HDL-C目标1,2011 ESC/EAS指南：危险人群的描述,European Heart Journal 2011;32:17691818,极高危人群
6、的界定更加宽泛,极高危人群界定更加宽泛,2011ESC/EAS指南：治疗目标值更趋严格,European Heart Journal 2011;32:17691818,欧洲2012 CVD预防指南: 极高危CV风险水平分级1,极高危包括具有下列任何一项的受试者: 通过创伤性或无创性检查明确证明心血管疾病、以往心肌梗塞、急性冠脉综合征、冠脉血运重建、其它血运重建术式、缺血性卒中、末梢动脉疾病 糖尿病（1型或2型）伴一个或多个心血管危险因素和/或靶器官损伤（例如微量白蛋白尿：30300 mg/24 h） 重度慢性肾病 (肾小球滤过率 30 mL/min/1.73 m2) 算得10年风险评分 10%
7、,CV = 心血管; CVD = CV 疾病; SCORE =系统冠心病的风险评估 1. Perk J et al. Eur Heart J. 2012;33:16351701.,欧洲2012 CVD预防指南: 高危、中危与低危级别1,高危包括具有下列任何一项的受试者： 单个危险因素显著升高（例如家族性血脂异常或重度高血压） 糖尿病（1型或2型）但没有CV危险因素或靶器官损伤 中度慢性肾病 (肾小球滤过率3059 mL/min/1.73 m2) 算得10年内指示性心血管疾病的风险评分 5%而 10% 中危包括具有下列的受试者： 算得10年风险评分 1% 而且 5% 低危包括具有下列的受试者：
8、算得10年风险评分1%而且他们不符合中等风险的限定条件,CV = 心血管; CVD = CV 疾病; SCORE =系统冠心病的风险评估 1. Perk J et al. Eur Heart J. 2012;33:16351701.,CVD = 心血管疾病 1. Perk J et al. Eur Heart J. 2012;33:16351701.,欧洲2012 CVD预防指南: 血脂目标1,若有测定载脂蛋白B，极高危个体的应该80 mg/dL，而高危受试者的应该 100 mg/dL。 非HDL胆固醇的界限应该比LDL-C的界限高 0.8 mmol/L (30 mg/dL)。,CCS指南的
9、2012年更新: 血脂目标1,LDL-C是首要的治疗目标；apoB和非HDL-C是备选的治疗目标,*健康行为调节/他汀。 对于部分反复血管疾病或极高危（明确血管疾病而且多重重要危险因素）的患者，LDL-C 55岁、吸烟、总胆固醇/HDL-C比率6,、左心室肥厚、早年CVD的家族史、心电图异常、或微量白蛋白尿。 CCS = 加拿大心血管学会; apoB = 载脂蛋白B; FRS = Framingham风险评分. 1. Anderson TJ. Can J Cardiol. 2013;29:151167.,低危患者 = 0或1个危险因素 中危患者 = 2个或以上的危险因素。 高危/CHD患者=
10、冠脉或其它动脉粥样硬化性血管疾病，或糖尿病。 极高危患者 = CHD伴两个或以上的危险因素（LDL-C目标 70 mg/dL）,LDL-C 成功率%,(n=2,066),(n=1,959),(n=5,930),a 研究人群：2006年9月至2007年4月期间9个国家（美国、加拿大、墨西哥、巴西、西班牙、荷兰、法国、台湾和韩国）10,000位患者。各个地理区域分别相应使用全国性胆固醇教育计划成人治疗专家组(NCEP ATP) III指南、2003联合欧洲学会指南及2003年加拿大工作组指南。 LTAP = 血脂治疗评估计划; CHD = 冠心病 1. Adapted from Waters DD
11、 et al. Circulation. 2009;120:2834.,(n=2,334),75%的患者使用他汀疗法,LTAP 2 (20062007): 很多接受降脂治疗的患者LDL-C没有达标1,a,非HDL-C成功率, %,a 研究人群：2006年9月至2007年4月期间9个国家（美国、加拿大、墨西哥、巴西、西班牙、荷兰、法国、台湾和韩国）；非HDL-C目标采用了NCEP ATP III 指南（比各个风险水平的LDL-C目标高30 mg/dL） LTAP = 血脂治疗评估计划; CHD = 冠心病; NCEP ATP III = 全国性胆固醇教育计划成人治疗专家组 III. 1. San
12、tos RD et al. Atherosclerosis. 2012;224:150153.,79%的患者应用他汀疗法,LTAP 2 (20062007): 很多接受降脂治疗的患者非HDL-C没有达标1,a,低危患者 = 0或1个危险因素 中危患者 = 2个或以上的危险因素。 高危/CHD患者= 冠脉或其它动脉粥样硬化性血管疾病，或糖尿病。 极高危患者 = CHD伴两个或以上的危险因素（LDL-C目标 70 mg/dL）,DYSIS-EUCAN (20082009): 接近一半接受他汀治疗的患者LDL-C没有达标1,a,a研究人群：从11个欧洲国家和加拿大的 2,954个基地入组的22,06
13、3 位接受他汀治疗的门诊患者。通过2008年4月至2009年2月期间的每次门诊访视的临床检查和病历收集所有的数据。 bESC评分5% 的患者LDL-C 3 mmol/L，而ESC评分5%、糖尿病和/或CVD患者的LDL-C 2.5 mmol/L。 DYSIS = 血脂异常国际性研究; CVD = 心血管疾病; ESC = 欧洲心脏学会. 1. Gitt AK et al. Eur J Prevent Cardiol. 2011;19:221230.,LDL-C未达标率 %,所有患者都采用他汀疗法,高危 =既有CVD、糖尿病和/或ESC评分5%的患者。,(n=21,797),(n=17,583)
14、,(n=4,524),(n=10,587),DYSIS-CHINA 中期分析: 极高危患者LDL-C达标率*不足4成,* 根据中国2007版血脂指南，对于不同危险分层的患者有着不同的达标值： 极高危： LDL-C 80mg/dl TC 120mg/dl； 高危： LDL-C 100mg/dl TC 160mg/dl； 中危： LDL-C 130mg/dl TC 200mg/dl； 低危： LDL-C 160mg/dl TC 240mg/dl,整体人群达标率为62.2%；极高危患者达标率不足4成,DYSIS-CHINA中期结果： 他汀剂量翻倍，LDL-C的达标率*未显著增加,* 根据中国血脂异常
15、指南 2007，处于不同危险类别的患者有不同的控制目标，如下： 极高危： LDL-C 80mg/dl TC 120mg/dl 高危： LDL-C 100mg/dl TC 160mg/dl 中危： LDL-C 130mg/dl TC 200mg/dl 低危： LDL-C 160mg/dl TC 240mg/dl,# 他汀类剂量的效价3相当于辛伐他汀 20 mg/天 ，效价4相当于辛伐他汀 40 mg/天，效价5相当于辛伐他汀 80 mg/天。,a经过6周的80mg辛伐他汀之后LDL-C比治疗前基线的平均变化是46%。1 对于采用较低剂量没有达到治疗目标的患者，辛伐他汀80mg是唯一推荐的剂量，而
16、且预期获益超过风险.2 b在剂量范围内：瑞舒伐他汀与普伐他汀、辛伐他汀和阿托伐他汀之间的差异P0.001.1 STELLAR = 血脂水平升高的他汀疗法：与不同剂量的瑞舒伐他汀进行对比。 1. Jones PH et al. Am J Cardiol. 2003;92:152160. 2. MSD. Worldwide product circular. IPCMK0733-T-102012.,STELLAR: 他汀单药治疗后LDL-C的降幅1,为期6周、平行分组、开放标签、随机化、多中心研究，经过饮食导入期之后，在高胆固醇血症患者中对比各个剂量范围内瑞舒伐他汀与阿托伐他汀、辛伐他汀及普伐他汀的降LDL疗效 (n=2,431; 每个剂量组n=156167)。,他汀单药治疗的局限性： 常规剂量LDL-C降幅不足,他汀“6规则”决定他汀单药治疗LDL-C降幅有限,进一步降低约18%的LDL-C,8倍剂量,11. Stein E, et al. Eur Heart J Suppl 2001;3(suppl E):E11-E16.,
