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1、1,无创机械通气临床应用,2,* 维持合适的通气（排出CO2）* 减轻呼吸肌肉负荷和呼吸耗氧 * 改善肺的氧合 * 维持血流动力学的稳定,机械通气的目的,（为基础疾病和诱发因素的治疗提供时间）,3,无创机械通气定义,不经气管插管而增加肺泡通气的一系列方法的总称 体外负压通气（Non-invasive negative pressure ventilation，NINPV） 经鼻面罩正压通气（Non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV ） 胸壁震荡 膈肌起搏,4,5,6,7,无创呼吸机的种类,8,无创正压通气（NIPPV）治疗机理,呼吸肌肉疲
2、劳恢复 改善肺顺应性 恢复中枢化学感受器敏感度 提高病人自主呼吸能力,9,NIPPV 治疗的临床益处,增大肺泡通气量、降低呼吸功耗、改善自主呼吸、纠正呼吸衰竭 改善睡眠质量、提高生活质量 维持气道防御功能、保留讲话及吞咽功能 避免气管插管及气管切开的并发症 避免院内感染的危险性 气囊压迫、溃疡、出血等 局部直接损伤,10,NIPPV的基本条件,清醒合作 稳定的血流动力学 无需气管插管保护 误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多排痰不利 无影响使用鼻（面）罩的面部创伤 能够耐受鼻（面）罩,11,病人的教育,必要性： 消除恐惧，争取配合，提高依从性，安全应急 教育的内容： 讲述治疗的目的（缓解症状帮
3、助康复），连接和拆除的方法，呼吸配合，咳嗽吐痰的处理，可能的不良反应（漏气等）,12,无创正压通气的应用范围 （早期/慢性呼吸衰竭）,COPD急发 型呼吸衰竭（心源性肺水肿，ALI，ARDS） 手术后呼吸衰竭 神经肌肉疾病,脱机 哮喘 肥胖低通气 胸廓疾病 其他：OSAS，康复等,13,无创正压通气的禁忌症,心跳呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷 不合作 合并其他器官功能衰竭 血流动力学不稳定 消化道大出血/穿孔 严重脑部疾病等,上气道阻塞 近期上腹部手术后 误吸可能性高 气道分泌物多/排痰障碍 面部创伤/术后/畸形,14,无创正压通气的相对禁忌症,极度紧张 严重肥胖 气道分泌物多,严重感染 严重酸
4、中毒( pH 7.20 ),15,通气模式选择,压力 持续气道正压 (Continnous Positive pressure,CPAP) 双水平气道正压 (Bi-level Positive Airway Pressure,BiPAP) (PSV+PEEP) 呼吸转换 S、T、S/T,16,内源性 PEEP,气道阻塞性疾病气流受阻、气体陷闭在肺泡内，肺泡压在整个呼气过程中都保持正压，肺泡压不能象正常人一样恢复到零 由于不完全呼气而产生的呼气末肺泡内正压称为内源性 PEEP（auto-PEEP 或 intrinsic PEEP,PEEPi） PEEPi可引起肺部气压伤、增加呼吸功、使患者与呼吸
5、机发生对抗，影响血流动力学,17,PEEPi产生原因,呼吸道对气流的阻力增加，COPD 、哮喘等气流阻塞的患者，由于支气管痉挛、分泌物增多等原因，肺泡气排空受阻，呼气不能充分完成 机械通气时，气管插管、通气导管和呼气阀所增加的阻力也可使呼气流速减慢,18,PEEPi的处理,通过调节呼吸机来纠正 PEEPi 设置呼气时间在较长水平，使肺脏能在下一次呼吸之前，回到其静止容量 降低呼吸机的呼吸频率或潮气量，增加吸气流速，使吸气时间减少，并能给予患者以较理想的潮气量 应用支气管扩张剂减轻呼气气流的阻塞 降低呼吸中枢驱动力（即恰当地应用镇静剂） 外源性PEEP的应用,19,外源性PEEP的应用,适当应用
6、 PEEP 可对抗 PEEPi, 而不增加呼气末肺容量和对血流动力的影响 COPD 合并呼吸衰竭时，可选用 PEEP， 一般为 35 cm HO 也可根据所测定的 PEEPi 来决定 PEEP， 通常 PEEP 为 70 80的 PEEPi,20,持续气道正压（Continuous Positive Airway Pressure, CPAP）,CPAP应用于有自主呼吸者，在呼吸周期的全过程中使用正压的一种通气模式。 患者应有稳定的呼吸驱动力和适当潮气量，在通气时呼吸机不给予强制通气或其它通气支持，因而患者需完成全部的呼吸功。,21,CPAP的作用原理,CPAP在呼气末给予正压支持，可防止肺泡
7、塌陷，改善功能残气量（FRC）并提高氧合作用 CPAP生理作用等于PEEP,22,CPAP的应用指征,患者通气适当，但有功能残气量的下降、肺不张等而使氧合作用下降 患者通气适当，但因气道水肿或阻塞，如阻塞性睡眠呼吸暫停低通气综合征（OSAS)，需要维持人工气道 准备撤离呼吸机，在撤机的过程中应用 CPAP 改善肺泡稳定性和改善功能残气量,23,压力支持通气 （Pressure SupportVentilation，PSV）,PSV 是指患者在自主呼吸条件下，通过呼吸机释出预定吸气正压的一种通气模式。当患者触发吸气时，呼吸机以预先设定的压力释放出气流，并在整个吸气过程中保持一定的压力 患者应有可
8、靠的呼吸驱动 PSV 不需要设定潮气量（V），V是变化的 V是由患者吸气力量和压力支持水平，以及患者和呼吸机整个系统的顺应性和阻力等因素所决定的,24,PSV的优点,PSV 能降低呼吸功和通气有关的氧耗量 PSV使自主呼吸与呼吸机相配合，同步性能较好，通气过程感觉舒适，能控制呼吸的全过程 对 PaCO和酸碱平衡的控制较好 PSV对较弱的自主呼吸及潮气量进行适当“放大”,25,PSV 的缺点,V为多变的，因而不能确保适当的肺泡通气。如肺顺应性降低或气道阻力增加，V则下降 呼吸系统功能不全的患者，如有支气管痉挛或分泌物多的患者使用 PSV 模式时，应加以小心,26,压力控制通气 （Pressure
9、 Controlled Ventilation,PCV）,PCV预先设定呼吸频率，每次呼吸有预设的吸气压力的支持 在单一PCV中，患者不能触发呼吸，也不能使呼吸频率高于预先设定的频率，实际上每次呼吸都由呼吸机循环给予强制通气,27,PCV的特点,应用PCV 无需设定 V，每次 V是不断变化的， V取决于所设定的吸气压力，呼吸频率，吸气时间，肺部顺应性以及气道和管道的阻力 吸气开始是由时间机制所决定，吸气气流由所设定的压力水平所控制，在吸气过程中始终保持这一水平的压力 气体流量以减速波释出，PCV 是一种时间切换类型的通气模式，患者不能控制其通气类型,28,BiPAP,无创通气最常用的模式是双水
10、平呼吸道正压（BiPAP），包括高压（IPAP）及低压（EPAP）两个主要参数 高压作用于吸气相，起吸气辅助作用，是影响潮气量大小的主要因素 低压就是呼气末正压（PEEP），是影响氧合的重要因素 在治疗充血性心力衰竭、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）时适当应用PEEP可增加氧合,29,BiPAP 时机械通气机的典型设置,30,压力限制型(定压型)通气机设置,模式 吸气压力 呼气压力 后备频率 吸氧浓度,自主或辅助/控制模式 812 cm H2O 45 cm H2O 1220 次/min 2 4 L/min 通过面罩或 通过呼吸机管路给氧，使 氧饱和度 90%,31,容量限制型(定容型)通气机设置
11、,模式 VT 呼气压力 后备频率 吸氧浓度,辅助/控制模式 10 15 ml/kg 4 5 cm H2O 1220 次/min 25 % 40%，仔细调节 使氧饱和度 90%,32,S模式自动触发模式,病人无论清醒还是睡眠时都有能力触发IPAP，且无睡眠呼吸暂停时采用此模式 呼吸机跟随病人自主呼吸频率并提供适当压力支持 病人能自主控制呼吸并能自主转换到EPAP,33,T模式时间控制模式,医生预设呼吸频率和吸气时间 不依赖于病人的呼吸动度,34,S/T模式：触发模式/时间模式,呼吸机跟随病人的自主呼吸 预设最小备用呼吸频率 呼吸机不增加病人的自主呼吸，病人呼吸频率小于备用呼吸频率时，呼吸机输出额
12、外呼吸频率 自主呼吸模式下，病人对自主呼吸以及备用呼吸都能进行自主控制并能自主转换到EPAP,35,CPAP模式,常用于阻塞性睡眠呼吸暂停等不需要增加潮气量者 呼吸机输出气流的压力恒定,36,无创正压通气的连接方法,鼻罩 面罩 鼻囊管 唇封 接口器,37,鼻/面罩选择,鼻罩：清醒、配合病人保留上呼吸道加温、加湿作用保留开口死腔小 面罩：不清醒、不能配合的病人鼻道阻力5cmH2O/L/S漏气少不能开口，必要时需加胃管夜眠时,38,鼻罩与鼻面罩比较,鼻罩 优点：死腔小（约100ml），发音、进食不受影响，不易发生误吸，胃肠胀气少 缺点：张口呼吸时漏气，疗效降低，血气改善较慢 鼻面罩 优点：漏气少，
13、疗效较好，血气改善快，适用于较重患者 缺点：死腔大（250ml），易发生胀气及误吸，发音、咳痰等时要脱开面罩,39,40,密切监测指标,生命体征：HR、BP、RR、神志 呼吸系统症状和体征：呼吸困难程度、RR、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、 人机同步性等 呼吸机通气参数：Vt、P、f、吸气时间、漏气量等 血氧饱和度和动脉血气分析 其它：心电监护、胸部X线等 60分钟后配合良好可不需始终床旁监护,41,中 断 标 准,1、不能耐受面罩 2、不能改善气体交换或呼吸困难 3、需气管插管来处理分泌物或保护气道 4、血流动力学不稳定 5、心电图不稳定，有心肌缺血迹象或显著室性心律失常 6、因CO2
14、潴留而神志不清病人，治疗30分钟后神志无改善,42,撤 机,逐步减低压力到58cmH2O，改鼻导管、 面罩吸氧部分病人不需持续治疗,43,优 点,1、无创：应用方便、保留口腔 2、避免插管的气流阻力 3、避免插管并发症 4、并发症发生率低（结膜炎、胃胀、肺炎、分泌物潴留、面部皮肤坏死） 5、节约费用,44,缺点,1、起效慢、耗时长 2、漏气：眼刺激、低PO2 3、胃胀、面部皮肤坏死 4、深部分泌物不能吸引、易误吸,45,疗效判断,临床 气促、呼吸困难改善、辅助呼吸肌动用减轻和反常呼吸消失、RR减慢、SaO2增加、心率减慢等 动脉血气 12小时后有改善,46,无创呼吸机与病人连接,面罩 管道 湿
15、化器 呼吸机,47,无创呼吸机与患者的连接方式,1、病人取坐位或卧位 2、选择合适的连接器 3、选择呼吸机 4、配带头带 (连接氧气）5、开动和连接呼吸机,无创呼吸机的操作方法,48,操作顺序,带上面罩，接上呼吸机 戴上头帽，面罩接上输氧管（氧流量2-5L/min），将系带固定面罩，处于舒适位置 启动Bi-PAP呼吸机（S或S/T），调吸气压IPAP至812cmH2O， EPAP 24 cmH2O 将呼吸机管道接上面罩 调系带拉力，使面罩刚不漏气为止,49,操作顺序,调节各参数至适合患者的病理生理状态 呼吸频率、调吸气压、 EPAP和吸呼比 调节吸氧流量或吸氧浓度（FiO2），至脉氧仪饱和度（
16、SPO2）达90%以上,50,注意连接顺序,切忌先将面罩连接好呼吸机，再固定面罩 此时BiPAP呼吸机因漏气量大，引起很大的漏气补偿，吸气流量从40-60L/min猛增到100-150L/min，气流冲击脸部，仍达不到预置压力，呈持续吸气状态 气流太大，患者透不过气，不能切换为呼气，难以忍受，所以面罩漏气较多，气流过大，实际潮气量不大，不利CO2排出，患者感呼吸困难，难以接受,51,注意事项,避免IPAPEPAP4cmH2O 吸气时间占总呼吸周期的30%左右 逐步增加IPAP，每次增加13cmH2O，26分钟增加1次，初始可较快，然后逐渐减慢，直至呼吸平稳 如需增加EPAP，则需同步增加IPAP，以保持通气压力的稳定 初始通气时间宜长，35日后患者病情明显改善，宜逐步缩短通气时间，降低通气压力，直至撤机 避免强求患者闭嘴呼吸 避免强求患者根据医生的指令呼吸 减少漏气,52,NIPPV的并发症,压迫坏死，尤其鼻周或下颌处 由于漏气引起结膜炎 气道压力高于25cmH2O时常发生“吞气症” 某些病人可使腹压增加而抑制自主呼吸 误吸（最严重的并发症）,
