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1、诊 断 学,症 状 学,学习目标,（一）掌握常见症状的病因、发生机理、临床特点及伴随症状，并了解各症状的鉴别诊断。 （二）掌握分析症状的一般方法及规律。,体温调节中枢 调定点 体温变化致热原 WBC 产热散热失衡,发 热,发热是指人体温度超过正常生理范围，是人体患病最敏感和可靠的指标之一。正常人体通过体温中枢的调节，使体温保持在相对的恒定状态。 正常人体温一般为3637。成年人清晨在安静状态下口测法体温为36.337.2，肛测法温度比口测法高0.30.5，正常为36.537.7；腋测法体温一般为3637。口测及腋测法体温易受外界因素的影响，故一般以肛测法结果较为准确。 目前体温测定多用腋测法，
2、因其方便，且可避免交叉感染。但应注意的是测定时腋窝应干燥，臂与腋窝应贴紧，放置时间应足够，不少于10分钟（测定时间太短，可能不准确）。,体 温 波 动,在生理情况下，体温有轻度的波动，如晨间略低而下午稍高。小儿因代谢率高，故体温可较成年人略高，老年人因代谢率低，体温可较青年人稍低，妇女月经期则较平时为低；精神兴奋、剧烈运动、进食后、高温环境亦可使体温略为升高，但一般波动范围不超过1。故对确定是否发热时，应排除上述可能存在的因素。,热 型,热型：发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温数值点连接起来成体温曲线，该曲线的不同形态成为热型。 某些发热疾病具有特别的热型，认识这些热
3、型对疾病的诊断有一定的意义。,稽留热,体温持续于3940 或更高，达数天或一周以上，24小时体温波动不超过1，可见于大叶性肺炎、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒、恙虫病等急性传染病的极期。,驰张热,体温24小时内波动达2或更多,但始终在正常水平以上，可见于结核病、败血症、局灶化脓性感染、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎、风湿热、恶性组织细胞病等。,双峰热,体温在24小时内有两个发热高峰，形成双峰，见于恶性疟疾、大肠杆菌败血症、绿脓杆菌败血症等。,间歇热,体温突然升高至39 以上，伴恶寒寒战，数小时后又降至正常水平，经一至数天的间歇（无热期）又复发热，如是反复发作。见于疟疾、化脓性局灶性感染、急性
4、肾盂肾炎等。,波状热,体温在数天内逐渐增高至39或以上，随后逐日降低至常温或微热状态，不久又再发，呈波浪式起伏，见于布氏杆菌病、恶性淋巴瘤、脑膜炎等。,再发热,又称回归热，体温升高至39以上持续数天后骤然下降至正常水平，数天后又发热，如是高热期与无热期各持续若干天，周期地相互交替，见于回归热、霍奇金(Hodgkin)病、鼠咬热等。,不规则发热,发热高低不等，无一定规律及热型。见于流感、支气管性肺炎、渗出性胸膜炎、亚急性感染性心内膜炎、风湿热、恶性疟疾等。,不明原因的长期发热,持续发热超过两周，温度在38以上，经一般检查仍不能明确病因者称不明热(fever of unknown origin,
5、FUO)。长期发热的热型可多种多样，但以不规则发热或稽留热为多见 。 不明原因的长期发热最常见的病因是感染、肿瘤（包括血液疾病）和结缔组织病。感染约占FUO的3040；肿瘤约占2025；结缔组织病占1520；其他约占20。,长期发热的病因,分 类 病 名 感染性疾病 波状热、伤寒、副伤寒、感染性 心内膜炎、败血症、结核病、真菌病、阿米巴肝病、黑热病、弓形虫病、急性血吸虫病 血液病 急性白血病、恶性淋巴瘤、恶性组织细胞病 变态反应与结缔组织病 风湿热、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、Still病、Wegener 恶性肉芽肿、Behcet病 恶性肿瘤 深部器官癌、肉瘤,水 肿,人体血管外组织间隙有
6、过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿(edema)。水肿可分为全身性与局部性。当液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时称全身性水肿（常为压陷性）；液体积聚在局部组织间隙时称局部性水肿。,发生机制,在正常人体中，血管内液体不断地从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙成为组织液，另外，组织液又不断从毛细血管小静脉端回吸收入血管中，二者经常保持动态平衡，因而组织间隙无过多液体积聚。保持这种平衡的主要因素有：毛细血管内静水压；血浆胶体渗透压；组织间隙机械压力（组织压）；组织液的胶体渗透压。当维持体液平衡的因素发生障碍时，则可产生水肿。 产生水肿的主要因素为： 钠与水的潴留，如继发性醛固酮增多症等； 毛细血管滤过压升高
7、，如右心衰竭等； 毛细血管通透性增高，如急性肾炎等； 血浆胶体渗透压降低，通常继发于血清白蛋白减少，如慢性肾炎、肾病综合征等； 淋巴液或静脉回流受阻，如丝虫病或血栓性静脉炎等,肾原性水肿与心原性水肿 鉴别要点,水肿诊断步骤,确定是否水肿 注意与肥胖相鉴别，肥胖是体内中性脂肪过多积聚 的表现。判定是全身性水肿与局限性水肿 当身体各部分（主要是皮下组织）的血管外组织间隙均有体液积聚时，为全身性水肿（常为对称性）；体液积聚于局部组织间隙中时，为局限性水肿。全身性水肿常见于心原性、肾原性、肝原性等。,水肿诊断步骤,判定是压陷性水肿还是非压陷性水肿 如以手指加压组织会发生凹陷，称压陷性水肿(pittin
8、g edema), 是由于体液积聚于皮下疏松结缔组织间隙所致；当指压后无组织凹陷，为非压陷性水肿，见于丝虫病、橡皮腿、粘液性水肿等。判定是炎症与非炎症性水肿 炎症水肿有局部潮红、灼热、疼痛与压痛。,水肿诊断步骤,判定水肿的程度1.轻度：仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度下陷，平复较快。2.中度：全身疏松组织均有可见性水肿，指压后可出现明显或较深的组织下陷，平复缓慢。3.重度：全身组织严重水肿，低部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出。严重时可出现胸腔、腹腔、鞘膜腔内积液及外阴部水肿。,水肿诊断步骤,结合病史伴随症状体征分析水肿的原因水肿每天出现于身体下垂部，伴颈静脉怒张
9、、肝肿大、静脉压升高，见于心原性水肿。水肿首先出现眼睑与颜面部，伴有高血压、尿改变，见于肾原性水肿。水肿首先出现于踝部，逐渐向上蔓延（头、面部常见水肿），且常有腹水，伴门脉高压症和肝功能减退的表现见于肝原性水肿。水肿伴有营养不良的表现，见于营养不良性水肿。水肿出现于某些药物治疗过程中，停药后不久水肿可消失，为药物所致的水肿，如肾上腺皮质激素、胰岛素等。水肿出现于妊娠24周以后的初产妇，伴有蛋白尿、高血压与眼底改变，见于妊娠中毒症。水肿伴有关节肌肉疼痛、皮疹等，见于系统性红斑狼疮等风湿病。,水肿诊断步骤,选择进行化验及特殊检查进行尿常规、血常规、肝功能（包括血清蛋白）、肾功能检查，必要时查血找微
10、丝蚴；选择进行胸部线、心电图、心脏、肝脾、肾超声探测、某些内分泌试验、免疫学检测等可协助病因诊断。,胸 痛,胸痛(chest pain)主要由胸部疾病所引起，少数由其他部位的病变所致。因痛阈个体差异性大，故胸痛的程度与原发疾病的病情轻重并不完全一致。,病 因,胸壁疾病： 急性皮炎、皮下蜂窝组织炎、带状疱疹、非化脓性肋软骨炎、肌炎、流行性肌炎、肋间神经炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、白血病对神经压迫或浸润。其特点为疼痛部位固定，局部有压痛。 心脏与大血管疾病： 心绞痛、急性心肌梗塞、心肌病、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣的病变、胸主动脉瘤、主动脉窦动脉瘤、肺梗塞、心脏神经官能症。 呼吸系统疾病： 胸膜
11、炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、支气管炎、肺癌等。 纵隔疾病： 纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤。 其他： 食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死等,诊断步骤,病史 发病年龄青壮年胸痛应注意胸膜炎、自发性气胸、心肌病、风湿性心脏病，而老年人则应注意心绞痛与心肌梗塞。 胸痛部位胸壁的炎症性病变，局部可有红、肿、痛、热表现。带状疱疹是成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴神经痛，疱疹不超过体表中线。非化脓性肋骨软骨炎多侵犯第一、二肋软骨，呈单个或多个隆起，有疼痛但局部皮肤无红肿表现。食管及纵隔病变的胸痛多在胸骨后。心绞痛及心肌梗塞的疼痛多在心前区及胸骨后或剑突下。自发性气胸、胸膜炎及肺梗死的胸痛多位于患
12、侧的腋前线及腋中线附近。 胸痛性质带状疱疹呈刀割样痛或灼痛。食管炎则为烧灼痛。心绞痛呈绞窄性痛并有窒息感，心肌梗塞则痛更剧烈而持久，并向左肩和左臂内侧放射。干性胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛。肺癌常有胸部闷痛。肺梗死则表现突然的剧烈刺痛、绞痛，并伴有呼吸困难与紫绀。 影响胸痛因素劳累、过强体力活动、精神紧张、可诱发心绞痛发作， 含服硝酸甘油片，可使绞痛缓解而心肌梗塞则无效。 胸膜炎及心包炎的胸痛则可因用力呼吸及咳嗽而加剧。反流性食管炎胸骨后烧灼痛，服用抗酸剂和促动力药物（如吗丁啉等）后可减轻或消失。,诊断步骤,伴随症状 胸痛伴吞咽困难者提示食管疾病（如反流性食管炎）。伴有咳嗽或咯血者提示为肺部疾病
13、，可能为肺炎、肺结核或肺癌。 伴呼吸困难者提示肺部较大面积病变，如大叶性肺炎或自发性气胸、渗出性胸膜炎，以及过度换气综合征。,诊断步骤,体格检查除注意胸部表面的改变外，局部的压痛点对诊断也有帮助，如急性白血病可有自发性胸骨痛与胸骨压痛，多发性骨髓瘤侵犯肋骨时，罹患部位常有肿痛。胸膜炎时有胸膜摩擦音或有胸腔积液体征。胸膜肿瘤也可有胸腔积液。自发性气胸时，患侧叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，急性纤维素性心包炎，可于心前区听到心包摩擦音。心包积液时，心脏浊音界向双侧扩大。风湿性心脏病可有相应的体征，二尖瓣脱垂综合征胸痛也较常见，其特异性体征是在心尖部可听到收缩中期的喀喇音，并伴二尖瓣收缩晚期杂音。疑
14、有脊髓压迫者应作神经系统检查。,诊断步骤,实验室及器械检查血清天门冬酸氨基转移酶（AST）及肌酸激酶（CK）测定有助于急性心肌梗塞的诊断。血性胸水常为恶性肿瘤所引起，亦可见于结核性胸膜炎及胸膜创伤。胸水沉淀物可作细菌及细胞学检查，以确定病变的性质。心电图检查对冠心病的诊断有重要价值，X线胸部照片及CT扫描可发现与胸痛有关的骨骼、心、肺及胸膜病变。疑胸痛与食管、胃或十二指肠疾病有关者应作钡餐或胃镜检查。胆囊疾病引起的胸痛，B超或胆囊造影可发现胆系结石或形态学的改变。,腹 痛,腹痛(abdominal pain)是临床常见的症状，也是促使病人就诊的原因。腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但胸部疾病及全
15、身性疾病也可引起腹痛。病变的性质可为器质性，也可能是功能性。有的疾病来势急骤而剧烈，有的起病缓慢而疼痛轻微。临床上一般将腹痛分为急性、慢性腹痛，其中属于外科范围（须作外科紧急处理）的急性腹痛称“急腹症“(acute abdomen)。,诊断步骤,病史 腹痛部位：一般腹痛部位多为病变所在。如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，疼痛多在中上腹部。胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹。急性阑尾炎痛在右下腹McBurney点。小肠疾病疼痛多在脐部或脐周。结肠疾病疼痛多在左下腹部，膀胱炎、盆腔炎症及异位妊娠破裂，疼痛在下腹部。弥漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、急性血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等。,腹痛性质及程度：突然发生的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胰腺炎。胆石症或泌尿系结石常为阵发性疼痛，疼痛也相当剧烈，病人辗转不安。阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道虫症的典型表现。持续性、广泛性剧烈腹痛并有腹壁肌紧张或板样硬，提示为急性弥漫性腹膜炎。,诱发性因素：胆囊炎或胆石症发作前常有进肥腻食物史。而急性胰腺炎发作前则常有酗酒史。部分机械性肠梗阻与腹部手术史有关。腹部受外部暴力的作用或工作时用力过猛而突然引起的腹部剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。,
