《骨病学课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《骨病学课件（107页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、骨病学,主讲教师 :艾克拜尔,第三章 骨痨,骨痨，现代医学称为骨与关节结核，是指结核杆菌侵入骨或关节而引起的慢性化脓性破坏性病变。因发生于骨，发病后缠绵难愈，耗伤气血津液，常致形体消瘦，体衰虚弱，故而得名为“痨”。邪毒聚留于骨，蕴而成脓，其脓状似败絮粘痰，且可流窜他处形成寒性脓肿，故又名“流痰”。 本病好发于儿童和青少年，其中10岁以下儿童最多。发病部位多数在负重大、活动多、易于劳损的骨与关节，发病率依其顺序为脊柱、髋、膝、距小腿、肘、腕、手足的短骨干和四肢的长骨干等。,【病因病机】,本病绝大多数是继发于全身性结核感染之后，原发病灶多数在肺、胸膜、消化道、淋巴结等，其中95以上继发于肺结核。,
2、(一)病因,1.正气亏虚小儿乃稚阴稚阳之体，肾气未充，气血未盛；或因先天禀赋不足，肝肾亏虚，骨嫩髓弱；成人则可因房劳过度或遗精、带下，或后天失养，伤及脾肾，导致肾亏髓空，结核杆菌则乘虚而人。2.筋骨损伤筋骨局部受损，或因闪挫跌仆，或因外邪客于经络，致气滞血瘀，筋骨失荣，虚而受邪，郁而成痰，损筋腐骨，发为本病。,(二)病理变化过程,现代医学认为本病的主要病理特点是破坏过程中合并极少量的新骨形成，所谓关节结核通常是由形成关节的骨端的软骨面下的病灶逐渐蔓延进入关节。其病理过程可分为三个阶段。根据患者抵抗力和治疗情况，骨与关节结核病灶有三种结局。脓肿和死骨被吸收病灶被纤维组织包围干酪样物质液化,【诊断
3、】,(一)病史患者既往可有肺结核病史或结核病接触史。,(二)症状与体征 1.全身表现 本病发病缓慢，早期多无明显全身症状，随着病情发展，可出现全身乏力，午后低热，夜间盗汗，体重减轻，食欲不振，贫血，两颧潮红，舌红苔少，脉沉细,2.局部表现 (1)疼痛。 (2)肿胀 (4)功能障碍 (3)肌肉痉挛 (5)畸形 (6)寒性脓肿 (7)窦道、瘘管形成寒性脓肿自行破溃,(三)实验室检查,1.血液检查骨与关节结核患者常有轻度贫血。 2.关节穿刺作脓液常规检查,(四)X线检查,X线检查对骨与关节结核的诊断甚为重要，但在早期变化不明显。1.单纯骨结核2.单纯骨膜结核3.全关节结核,【鉴别诊断】,(一)四肢骨
4、与关节结核应与下列疾病相鉴别1.类风湿性关节炎2.化脓性骨髓炎和化脓性关节炎(二)脊柱结核应与下列疾病相鉴别1.强直性脊柱炎2.化脓性脊柱炎 此外，脊柱结核有时尚需与脊柱肿瘤相鉴别,【治疗】,骨与关节结核均为继发性病变，应积极开展对结核病的普查，做到早期诊断，早期治疗，以杜绝感染源。骨与关节结核的治疗原则在于提高全身抵抗力，合理使用抗结核药物，必要时配合手术治疗,(一)非手术治疗,1.内治法 (1)一般治疗包括休息、营养、支持疗法等。 (2)中成药一经确诊，即服用抗痨丸等，直至痊愈。 (3)西药a.使用原则：早期应用，联合应用，按时、规则长期应用。b.常用药物：目前首选抗结核药有利福平、链霉素
5、、异烟肼、对氨水杨酸等，次选药物有卡那霉素、乙胺丁醇等。,(一)非手术治疗,(4)中药a.初起虚寒痰浊凝聚治则：散寒化痰，补养肝肾，温经通络。方药：阳和汤加减。b.寒性脓肿形成未溃治则：扶正托毒。方药：托里排脓汤加减。,c.阴虚火旺治则：滋阴补肾清热。方药：六味地黄丸、大补阴丸、清骨散等。d.气血亏虚治则：补气益血。方药：人参养荣汤加减。e.脾胃虚弱治则：健脾益气。方药：四君子汤加陈皮、谷芽、麦芽等。,(一)非手术治疗,2.外治法(1)初期用回阳玉龙膏、阳和解凝膏掺桂麝散等局部外敷。(2)寒性脓肿形成脓腐液化，且积脓甚多时，可行穿刺抽脓。(3)脓肿外溃或窦道形成 可选用五五丹、七三丹、八二丹药
6、捻插入引流。如脓水将尽，改掺生肌散，促其收口。 (二)手术治疗,脊柱结核,脊柱结核(Tuberculosis 0f Spine)占骨关节结核的一半以上，腰椎发病率最高，胸椎其次，然后是胸腰段和腰骶段的脊椎、颈椎、骶尾椎。中医称胸椎结核为龟背痰，腰椎结核为肾俞虚痰，骶尾椎结核为尾闾发。在脊柱结核中以2030岁青壮年为最多。,【病因病理】中医认为本病是先后天不足，肾虚督空，风寒湿痰诸邪乘虚而入，流注脊柱而发病。西医认为，由于脊柱负重大，活动多、肌肉附着少、血液供应差，易致劳损，加之椎体以松质骨为主，其内的营养动脉多为终末动脉，血流缓慢，结核杆菌易滞留而易发病。椎体结核多见，多数以单个椎体破坏为主，
7、蔓延至附近上下椎体，椎弓结核少见。,椎体结核又分为中心型:多见于儿童，多发于胸椎， 以椎体中心的骨质破坏为主，造成椎体塌陷呈扁平状，病变进展快，常累及整个椎体和椎间盘，迅速侵入邻近多个椎骨边缘型:边缘型多见于成人，多见于腰椎，病变先破坏椎体边缘和椎间盘，使椎体呈楔形改变，椎间隙狭窄，并形成冷脓肿，边缘型椎体结核大多只限于两个椎体，很少累及3个以上椎体。,冷脓肿可沿前纵韧带或骨膜下间隙蔓延，形成椎旁脓肿。也可沿组织间隙蔓延，流窜至远方颈椎结核常形成咽后脓肿 胸椎结核脓肿常局限于椎旁 腰椎结核脓肿常沿筋膜间隙流注，形成腰大肌脓肿或腹股沟部、胴窝部脓肿。脓肿还可穿破皮肤形成窦道，还可向肺、胸腔、食道
8、、肠道、膀胱等空腔脏器穿破形成瘘管，均可继发混合感染。,【临床表现】一、各期症状1初期起病缓慢，多无症状，或有轻微腰背痛，继而少气懒言，倦怠乏力，夜间疼痛明显，脊柱活动不利，动则痛甚。2中期 患处逐渐肿胀，午后潮热，盗汗，失眠，纳差。 3后期有窦道，时流稀脓，或伴败絮样物，久则管口凹陷，皮色发暗，不易收口，全身出现消瘦，精神萎靡。,二、各部位临床表现1颈椎结核:常见于第5、6颈椎，颈项疼痛及活动受限，冷脓肿多见于咽后壁、食管后方、锁骨上窝。椎体破坏严重者，出现颈椎后凸畸形。2胸椎结核:胸背痛，局部叩击痛，胸背后凸畸形。脓肿多位于上腰部脊柱旁。3腰椎结核：腰痛伴活动受限，拾物试验阳性。脓肿多位于
9、髂窝、腰三角，亦可位于大腿上端、胭窝等处。4骶尾椎结核：多为局部疼痛。,【实验室及其他检查】一、X线摄片 :x线检查可见脊柱生理曲线改变，椎体破坏，椎间隙狭窄或消失。椎体周围软组织阴影增厚、增宽，椎旁脓肿阴影。二、实验室检查：血沉加快，有混合感染时可以有WBC升高。,【诊断】辨病要点1有肺结核病史，多见于儿童和青壮年。2起病缓慢，逐渐出现局部疼痛和活动受限和局部畸形，病灶部位或其他部位出现脓肿、窦道或瘘管。可伴出现脊髓或神经根压迫症状。全身有消瘦、乏力、盗汗、纳呆等症状。3x线可见脊柱生理曲线改变，椎体破坏，椎间隙狭窄，椎旁脓肿阴影。4血沉增快，脓液及病理检查有结核改变。,【鉴别诊断】一、化脓
10、性脊柱炎起病急骤，寒战高热，全身中毒症状出现早且明显，血常规异常，X线摄片及CT可资鉴别。二、强直性脊柱炎脊柱广泛活动受限，但首见于骶髂关节，后逐渐出现脊柱症状。X线检查可见骶髂关节模糊，椎体呈竹节样改变。三、脊柱肿瘤多侵犯单一椎体，椎间隙正常，无软组织阴影改变，无冷脓肿影。,【治疗】一、治疗思路全身治疗和局部治疗并重。休息、营养和抗痨结合。二、一般性措施必要时卧石膏床制动；定期复查肝肾功能、尿常规。,三、治疗方法(一)西药 选用链霉素、异烟肼、对氨柳酸、卡那霉素、利福平、乙胺丁醇等药物抗痨。一般选用23种，持续使用12年，坚持服用，注意观察药物的副作用。术前必须使用抗痨药物至少2周以上。链霉
11、素及异烟肼还用于局部治疗，对表浅关节可进行反复的冲洗抽吸注射。对合并混合感染者，可根据药敏试验选用适当的抗生素。,(二)中药1分证论治(1)阳虚痰凝：宜补养肝肾、温经通络、散寒化痰，用阳和汤或大防风汤。(2)阴虚内热：宜滋阴补肾、通络化痰，用大补阴汤或秦艽鳖甲汤。盗汗明显者，加黄芪、浮小麦、龙骨、牡蛎；脓多未溃者用托里透脓散。(3)正虚脓毒：宜扶正排脓解毒，神功内托散加皂刺。化热者用透脓散加百部、黄连。(4)肝肾亏虚：宜补养气血、滋补肝肾，用人参养荣汤或十全大补汤。对于各类骨与关节结核，均可内服小金丹。,2外治初期用回阳玉龙膏、阳和解凝膏，局部外敷。长期不愈的窦道，可用九一丹或五五丹药线插入以
12、提毒祛脓。(三)穿刺对药物副作用明显，不宜全身大剂量内服抗痨药，或缺乏手术指征，或有手术禁忌症者，可采用穿刺抽吸脓液，局部注射抗痨药，常用药物为异烟肼、链霉素。穿刺针头宜粗，从正常组织处进针。对无脓肿的单纯骨干或滑膜结核，也可采用局部注射给药来提高疗效。,(四)手术病灶清除术能尽量清除病变组织，提高疗效，缩短疗程。其适应症为：明显死骨；较大脓肿；窦道持续不愈；有脊髓压迫症状；早期全关节结核，非手术治疗疗效不佳。禁忌症：其他脏器有活动性结核；全身情况差不能耐受手术；对抗痨药物产生耐药性。脓肿即将破溃者，不宜行病灶清除术，可作一小切口，抽吸脓液后置人链霉素，缝合切口，加压包扎。术前必须抗痨治疗2周
13、以上。对病变静止但遗留畸形者，可采用关节重建或成形术。,【调护】病变活动期强调绝对卧床休息，防止褥疮，静止期可在保护下适当活动。 【预后】脊柱结核发展慢，病程长，易并发冷脓肿和驼背畸形，可导致瘫痪。截瘫的早期减压手术疗效好，而晚期的截瘫减压疗效差。,第二节 髋关节结核,髋关节结核占全身骨与关节结核的第二位，仅次于脊柱结核。患者多为10岁以下儿童，男性略多于女性，常侵犯一侧髋关节，双侧患病极少见。,【病因病机】,(一)病因先天禀赋不足，后天营养不良，正气虚弱，是结核感染的内在基础。 (二)病理变化过程现代医学认为，在髋关节结核中，单纯滑膜结核较单纯骨结核为多，滑膜结核很少形成脓肿或窦道，而骨结核
14、形成脓肿则较多。骨结核病灶可位于髋臼、股骨头或股骨颈，病变若位于股骨头的中心，呈骨质破坏，出现死骨、空洞、周围骨质致密；若位于边缘，呈溶骨性破坏。,【诊断】,(一)病史患者可能有肺结核病史或结核病接触史。,(二)症状与体征患者多有全身症状，如低热、盗汗、食欲不振等。局部症状一般出现缓慢，可有髋部疼痛，最初多较轻微，休息后减轻，活动后加重。但也有个别患者发病急剧，疼痛较重，儿童患者有时诉说膝部疼痛，多由于闭孔神经受到刺激出现反射痛所致。患儿可有“夜啼”。,1.初期常无明显症状，或有轻度不规则低热，食欲不振，体重日渐减轻2.中期精神委顿，形体消瘦，纳谷不香，午后低热，盗汗，舌红苔少，脉细数。3.后
15、期全身虚弱和局部症状进一步明显。患髋屈曲、内收挛缩畸形，活动功能丧失,(三)实验室检查,1.血液检查骨与关节结核患者常有轻度贫血。 2.关节穿刺作脓液常规检查,1.单纯滑膜型结核2.单纯骨结核3.早期全关节结核骨质疏松范围比较广泛，甚至股骨干上部都受侵袭。4.晚期全关节结核该期破坏加重，软骨面游离，软骨板完全受侵。,此外，亦可见关节间隙变窄和关节囊、闭孔改变等现象。 病变继续发展，常合并病理性脱位，有的甚至股骨头、颈消失，有的形成骨性或纤维性强直，有的因混合感染而有硬化性骨髓炎的征象。,【鉴别诊断】,1.暂时性滑膜炎 2.小儿股骨头坏死 此外，本病还需与化脓性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎相
16、鉴别。,【治疗】,(一)非手术治疗1.初期1)内治法 内服抗痨丸；服用阳和汤煎剂,同时，予西药抗结核治疗。2)外治法局部外敷回阳玉龙膏掺桂麝散或阳和解凝膏。2.中期 内、外治法同本章第一部分。3.后期 内、外治法同本章第一部分。(二)手术治疗,【小结】,1.骨痨，现代医学称为骨与关节结核，是指结核杆菌侵入骨或关节而引起的慢性化脓性破坏性病变。 2.骨与关节结核病灶有三种结局。 脓肿和死骨被吸收 病灶被纤维组织包围 干酪样物质液化,3.髋关节结核病理变化过程 现代医学认为，在髋关节结核中，单纯滑膜结核较单纯骨结核为多滑膜结核很少形成脓肿或窦道，而骨结核形成脓肿则较多。 4.通过病史，症状与体征，实验室检查，X线检查对骨与关节结核、髋关节结核诊断。 5.骨与关节结核、髋关节结核的辨证施治。,第三节 膝关节结核,膝关节结核占全身骨与关节结核第三位，多数为单关节发病。儿童及青少年多见。,【病因病机】,(一)病因膝关节负重大，劳损机会多，阴寒湿邪易于侵袭，使局部抗病能力减弱，结核菌随血流注入关节聚毒繁衍而发病。(二)病理变化过程因膝关节内滑膜丰富而广泛，结核杆菌经血流到达膝部后，在滑膜组织停留机会最多，故初发病灶在滑膜的单纯滑膜结核为多,
