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1、医院抗菌药物管理与处方点评规范,药剂科 2011年7月,主要内容：,医疗机构临床用药相关制度,医疗机构药事管理规定,一、 2011年1月30日修订公布了新的医疗机构药事管理规定 ，药物临床应用管理中有关要点内容：1、 加强临床用药管理，明确临床用药是医疗机构和领导的责任。注：医疗机构负责人是抗菌药物临床应用第一责任人。2、 医疗机构应当遵循有关药物临床应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南和药品说明书等合理使用药物；对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核。 注：药品说明书是法律文书，医疗事故鉴定以说明书内容为据。3、 医疗机构临床科室发现药品不良反应、用药错误和药品损害事件后应当积极救治患者。立即
2、向药学部门报告，并做好观察与记录。注：医生要在观察用药过程，监测用药效果，将发生的不良反应记录在病历中。,随着全国抗菌药物临床使用整治活动的开展，我院对抗菌药物专项治理工作高度重视，两次召开院长办公会，认真学习卫生部、卫生厅的指示要求，制定了一系列相关规程制度一、卫生部、卫生厅有关政策：,抗菌药物临床应用相关管理,卫生部有关文件,卫生部对抗菌药物使用率和使用强度的管理： 1.住院患者抗菌药物使用率不超过60% 2.门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 3.抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下 4.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30% 5.住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制
3、在术前30分钟至2小时 6.I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时 7.住院用抗菌药物患者病原学检查不底于30%。 抗菌药物临床管理的重要性：抗菌抗菌药物临床应用情况将 纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标，还将作为院长、科室主 任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。,抗菌药物临床应用相关管理,一、我院抗菌药物临床管理有关制度：依据上述文件我院制定了相关制度二、山东省交通医院抗菌药物临床应用管理办法及分级管理制度：内容摘要：1、我院实施抗菌药物分级管理制度。抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级，预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物；严重
4、感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。,山东省交通医院抗菌药物临床应用管理办法,山东省交通医院抗菌药物分级管理制度,山东省交通医院抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度,我院有关文件,抗菌药物临床应用相关管理制度,2、严格医师和药师资质管理。对执业医师和药师进行抗菌药物临床应用知识 的培训。 医师经考核合格后获得抗菌药物处方权，药师经考核合格后获得 抗菌药物调剂权： 临床医务人员每年必须参加抗菌药物知识培训并取得相应学分，否则年度考核不合 格。3、抗菌药物采购管理制度摘要：抗菌药物由药剂科统一采购供应
5、，购进抗菌药物的品种不得超过45种；同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规，注射剂型不得超过8个品规碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规。 抗菌药物采购目录，应上报卫生行政部门备案。确因临床工作需要，需采购的抗菌药物向卫生行政部门提出申请，由上级卫生行政部门批准方可引进。,抗菌药物临床应用相关管理制度,三、抗菌药物考核、管理、处罚制度摘要：1、 严格落实处方点评制度，药剂科随时
6、点评，并建立处方点评反馈表，医务部定期组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月对具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、抽查每人不少于50份处方。2、药剂科、抗菌药物临床应用管理专家小组建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度：对临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，对排名情况予以公示；对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师进行通报。对排名前三名或者发现严重问题的临床科室负责人和医师进行诫勉谈话，将抗菌药物临床应用情况纳入科室绩效考核指标体系，作为科室和个人评优评先、任期考核、职称评定、
7、职务任命等重要参考条件。3、临床微生物室开展细菌耐药监测工作，对接受抗菌药物治疗住院患者，微生物检验样本送检率不低于30%。主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。 临床科室应根据患者病情合理用药。对不按照药敏结果选择用药、超范围用药等违规行为，一经查实，每次扣罚科室绩效0.5分。,抗菌药物临床应用相关管理制度,4、对于分解到各部门的抗菌药物处方指标、抗菌药物用药指标、外科清洁手术预防用药指标，每项超过一个百分点，扣罚科室当月绩效0.5分；每项超过五个百分点以上的，扣罚科室当月绩效3分，并给予单项处罚1000元，连续两个月超出
8、五个百分点以上的，给予单项处罚2000元；连续三个月超出五个百分点以上的，给予单项处罚3000元。5、医师出现下列情形之一的，取消其抗菌药物处方权：（1）抗菌药物培训考核不合格的；（2）未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；（3）未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的；（4）开具抗菌药物处方牟取私利的。 6、法律责任：医师出现以下情形之一的，按照执业医师法规定给予警告或者责令暂停六个月执业活动；情节严重的，上报上级医政部门，由上级医政部门吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（1）未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的；（2）未按照本办法规定开具抗菌药物处
9、方造成严重后果的；（3）使用未经批准抗菌药物的；（4）索取、收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不 正当利益的；（5）违反本办法其他规定的。,抗菌药物临床应用相关管理制度,医院处方点评管理规范,处方管理办法,医院处方点评管理规范（试行）,有关规范文件,一、处方管理办法 有关内容： 处方管理办法第六条规定：药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。 注意事项：超说明书使用药物时要在病历中注明原因并再次签名药品说明书是法律文书，医疗事故鉴定以说明书内容为据。因此要意识到药品说明书之外用法可能存在的危险程度，要在有充分权威的
10、临床询证的支持下使用。,二、医院处方点评管理规范（试行） 1、什么是处方点评？ 处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。 2、如何实施？医院处方点评工作在医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会领导下，由医院医疗管理部门和药学部门共同组织实施。 门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对
11、数不应少于30份。 3、点评结果分类： 处方点评的结果分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处 方及超常处方 。,医院处方点评管理规范,4、医师需注意的内容：不合理处方 什么是不规范处方： （一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； （二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； （三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； （四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； （五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； （六）未使用药品规范
12、名称开具处方的； （七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； （八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的； （九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； （十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； （十一）单张门急诊处方超过五种药品的； （十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的； （十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；,医院处方点评管理规范,（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开
13、具抗菌药物处方的; （十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。,医院处方点评管理规范,什么是用药不适宜处方： （一）适应证不适宜的； （二）遴选的药品不适宜的； （三）药品剂型或给药途径不适宜的； （四）无正当理由不首选国家基本药物的； （五）用法、用量不适宜的； （六）联合用药不适宜的； （七）重复给药的； （八）有配伍禁忌或者不良相互作用的； （九）其它用药不适宜情况的。,什么是超常处方： 1.无适应证用药； 2.无正当理由开具高价药的； 3.无正当理由超说明书用药的； 4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。
14、,三|、我院逐步开展处方点评工作为规范医院处方点评，促进临床合理用药，也为符合三级医院对处方点评工作的要求，我院按照医院处方点评管理规范（试行）有关规定，从2011年起逐步开展处方点评工作。 1、每月将随机抽取100张处方门诊处方进行点评，对存在问题的处方，我们会通过处方点评反馈单的形式与临床医师沟通。,医院处方点评管理规范,2、主要存在的问题： （1）未写临床诊断或临床诊断书写不全 ， （2）二类精神药品未用“精二” 处方开具， （3）临床诊断与用药不符，经反馈总结发现大部分原因是：未注明其他合并症，或病人要求带药时未注明，请以后在处方中注明。（4）药品用量有存在超出说明书推荐剂量，请在处方诊断中写明依据。 3、抗菌药物处方专项点评， 我院同时展开抗菌药物处方专项点评工作，具体制度参照抗菌药物管理制度中的各项有关规定 敬请各位医师参照处方管理法有关要求规范处方开具，避免开具不合理处方。,医院处方点评管理规范,谢谢，请批评指正！,热烈欢迎新同事加入！,
