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1、河北联合大学营养培训课程董科,营养不良常见于急、慢性病； 10% 家庭慢性病人营养不良； 30-60% 住院病人营养不良; Elderly 50% Respiratory disease 45% Inflammatory bowel disease 80% Malignant tumors 85%,营养不良的发生率,国家 病人类型 发生率（） 英国 普外科 2440 美国 普内科 44 荷兰 肿瘤科 40 荷兰 普外科 50 丹麦 腹部外科 28,数据来源: Hill 1977, England. Bristrian, 1976, USA.Wesdrop, 1986, Netherland.
2、Jensen, 1982, Denmark.,临床营养不良的发生率在各国均较高,人体组成研究：20%的机体蛋白质丢失可导致呼吸和肌肉功能急速下降。机体蛋白质丢失50%、机体脂肪95%，是危及生命的标志。 （Hill GL. JPEN 1992）,营养不良后果,感染并发症增加 伤口愈合延迟 胃肠道吸收功能受损 住院时间延长 医疗费用增高 死亡率增加,营养不良后果,减少应激状态下机体的自身消耗； 预防或纠正营养不良； 保证机体代谢正常运转。(细胞、组织、器官),营养支持目的,营养物质的需要与分类,1. 能量物质：碳水化合物和脂肪; 2. 蛋白质：构成身体主要成份, 生命的基础； 3. 各种元素：各
3、种电解质、微量元素。,葡萄糖 Glucose 机体多数细胞燃料：- 中枢/周围神经系统- 血细胞- 愈合组织Energy value roughly 4 kcal/g Minimum 2-3 g/kg Optimum 4-5 g/kg 拿我举例:80kg 大约320-400g,碳水化合物Carbohydrates,提供蛋白质合成底物：- Diminished catabolism 减少分解代谢- Improved hormonal function and tissue repair- Preserved lean body mass氨基酸需要量 1-1.5 g/kg/dayNitrogen
4、requirements: 0.15-0.25 g/kg/day 拿我举例: 80kg 大约 80120g 折合12%氨基酸666-1000ml,Energy value roughly 4 kcal/g,氨基酸Amino acids,提供能量(9kcal/g)和必需脂肪酸：- 减轻高血糖和利尿- 减轻脂肪肝、保护肝功能- 减轻呼吸负荷RQ - for long chain fatty acids (LCTs)=0.7 提供能量比例: 30-50% of infused calories 输入速率慢：LCT 0.1 g/kg/h MCT/LCT 0.15 g/kg/h,MCTs: C6-C12
5、 LCTs: C14 or more,呼吸商,脂肪乳剂 Lipids,病人能量消耗和代谢能力决定能量需求：住院病人(包括ICU) 合并应激和营养不良，能量消耗 (Energy expenditure) 2000 Kcal/d 过量营养 (Overfeeding) 导致并发症和副作用。 目标：保存功能、减少消耗。早期营养支持、控制入量；高代谢期应接受低量营养(Underfeeding)； 恢复期或合成期增加营养摄入量。,能量需求,氮入量(Nitrogen) 0.10-0.15 gm/kg 热卡量 96134 KJ /kg (24-32 Kcal)/kg 热量比(Kcal) 脂肪:糖=1:1或3:
6、7 氮(N) : 钾(K) 1gm ：5-10 mmol 钠(Na) 50-100 mmol,成人每天一般基质的供应量,Condition Kcal/kg/day Protein/kg/day NPC:N正常-中度 （低度应激） 营养不良 20-25 0.6- 1.0 150:1 中度应激 25-30 1.0-1.5 120:1 高代谢、应激 30-35 1.5-2.0 90-120:1 烧伤 35-40 2.0-2.5 90-120:1,外科手术病人的能量与蛋白质需求,热卡需要量 蛋白质需要量 （kcal/kg) （g/kg） 休息状态（内科患者）20-30, 0.8-1.1 儿童生长期 3
7、040 1.62.0 轻度分解代谢状态 3040 1.11.6 极度分解代谢状态 4580 1.63.0,非蛋白质热卡:氮质(g) 非蛋白质热卡:蛋白质(g)儿科患者 230300:1 230300:6.25 一般内科患者 150160:1 173:6.25 轻度分解代谢状态 180:1 180:6.25 极度分解代谢状态 185250:1 185250:6.25 无肾功能时 250400:1 250-400:6.25,(1)一般应能每日供氮02024g/kg体重，热量167188kJ/kg(4045kcal/kg)。 (2)氮(g)和热量之比为1：628837kJ(1：150200kcal)
8、。 (3)含有适量的电解质、维生素和微量元素。 (4)钾与氮的比例为5mmol：1g，镁与氮的比例为1mmol：1g，磷量为每4184kJ(1000kcal)供磷58mmol。 (5)氨基酸和葡萄糖应同时滴注，以保证氨基酸能为机体所充分利用，不致作为热量被浪费掉。 (6)在较长期的不用脂肪乳剂的胃肠外营养治疗的过程中，应定期补充脂肪乳剂，以防发生必需脂肪酸的缺乏。 (7)补充胰岛素以防应用高浓度的葡萄糖后发生高血糖。 (8)氨基酸注射液内应有全部的必需氨基酸和半必需氨基酸，并含有一定种类和一定数量的非必需氨基酸。必需氨基酸和非必需氨基酸的含量一般应为1：2。,一定的要求(一般情况),离子浓度-
9、1L液体中： NaCl5.85g（10%NaCl 近6支） 谷氨酸钠20ml=1.814g NaCl（31mmol） 甘油磷酸钠10ml=1.17g NaCl（20mmol） KCl3.725g（15%KCl近2.5支） 谷氨酸钾20ml=2.309g KCl（1.54支） 门冬氨酸钾镁=0.197g KCl（0.13支）,一定的要求(一般情况),配方内主要添加的离子量不宜超过Na 100mmol/L,K50mmol/L,阳离子5.88g NaCl 3.7g KCl 0.20 0.30 g /( kg/ d) 或30 g /d ), 至少持续6d, 不良反应少。,不能忽略的药物,肺 内皮细胞能
10、量的主要来源; 帮助上皮细胞抵抗内毒素及氧化相关损伤; 增加热休克蛋白的表达; 于内毒素损伤后保证细胞的正常代谢 心脏 心肌细胞能量的主要来源(通过G ln的转化) ; 帮助心肌细胞抵抗局部缺血性损伤; 增加热休克蛋白的表达。 肝脏 帮助肝脏谷氨酰胺的生物合成; 氨代谢的调节剂。 小肠 肠上皮细胞能量的主要来源; 帮助肠氨基酸的生物合成; 帮助上皮细胞抵抗内毒素及氧化相关损伤; 增加热休克蛋白的表达。 细胞 细胞增殖的主要能量来源; 维持中性粒细胞和巨噬细胞的功能; 增加热休克蛋白的表达; 保证细胞因子的适宜分泌; 于内毒素血症后减弱病理性前炎性细胞因子的释放。 肾脏 酸碱平衡的调节剂; NH
11、 3 代谢。,不能忽略的药物,甘油磷酸钠注射液:甘油磷酸钠与-甘油磷酸钠的混合物。10ml/支 含无水甘油磷酸钠2.16g(相当于磷10mmol, 钠20mmol) 渗透压2760mosm/kgH2O, pH值7.4 在能量代谢中的作用至关重要 磷约90%由肾排泄, 10%经粪便排泄 严重肾功能不全, 休克和脱水患者禁用,不能忽略的药物,肠外营养每日推荐量,肠外营养每日推荐量,肠外营养每日推荐量,配置步骤,影响“全合一”制剂稳定性的几个因素,袋子的质量 葡萄糖的性质,葡萄糖溶液( pH 3.55.0 ) 原则上：浓度越高，越不稳定！ 有人报道：50%GS为渗透压2822mOsm/kgH2O与1
12、0%Fat 296mOsm /kgH2O 混合24h可出现多数fat颗粒发生凝集，微脂粒表面破坏。 640800 mOsm/kgH2O 时，脂质颗粒表面未破坏。,20%力保肪宁： 380mOsm/L；20%力能： 273mOsm/L；30%英脱利匹特：310mOsm/L；20%英脱利匹特：350mOsm/L,常见Fat制剂的渗透压,特点： 1、同一种AA制剂中所含AA种类繁多，且各种AA之间分子量不同； 2、不同种氨基酸制剂中相同AA的含量不同。 一些常见AA制剂的渗透压：8.5%乐凡命：810mOsm/KgH2O；10%安平：875mOsm/L；8%肝安：790mOsm/KgH2O；20%力
13、太：920.68mOsm/L,氨基酸,Fat: : 6.58.8 272 mosm/L8.5%AA: 5.6 810 mosm/L卡文 5.6 750 mosm/L,主要营养液的pH值及渗透压,pH 渗透压,肠外营养每日推荐量,肠外营养外周静脉同中心静脉应用的异同,血浆甘油三酯 脂肪乳剂高甘油三酯血症 4-5 mmol/L 停用(350-450 mg/dl)甘油三酯增高 2-3.5 mmol/L 少量(190-260 mg/dl) 慢输入率LCT 0.1 g/kg/hMCT/LCT0.15g/kg/h Y. Carpentier Basics In Clinical Nutrition Edited for ESPEN Courses 2000,
