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1、贲门失驰缓症的新疗法,孙震,贲门失驰缓症,临床上的常用治疗方法,1.药物治疗：硝苯地平和硝酸酯类药物 2.内镜下括约肌内注射肉毒杆菌毒素治疗 3.内镜下气囊扩张治疗 4.外科手术治疗：Heller肌层切开术+胃底折叠术 5.POEM,一线治疗,内镜下气囊扩张短期有效率（82%）高于肉毒素，5年复发率低于肉毒素（50%）。虽然术后有25%的患者存在病理性酸反流，但是总PPI治疗剂量低于Heller手术。因此，内镜下气囊扩张成为贲门失弛缓症的一线治疗。,病例,女性，53岁。 反复吞咽困难10年，加重1个月。 既往有冠心病、不稳定性心绞痛、心房纤颤、心功能不全病史。 食管测压、胃镜、X线均提示：贲门
2、失驰缓症,病例,前年，在301医院行肉毒素注射治疗 去年，在吉林市中心医院行气囊扩张治疗。本次入院时自诉：饮水都困难。,病例,问题： 1.长期进食受影响，出现消瘦及营养不良。 2.胸痛影响夜间睡眠及正常工作。 3.反食容易引起误吸、呛咳。 4.吞咽困难还会让患者产生羞怯感，不敢和同事朋友一起进食，影响了社交生活。,病例,住院期间（入院后的第4天下午），我科予以内镜下LES内地塞米松注射治疗。 出院时：病人自诉可以进食米粥，1顿100g米粥，1日3顿。,病例,问题1：病人出院后如何维持？ 问题2：病人其实于入院后的第2天即可进食水，第3天早餐即可进食100g米粥。为什么？,贲门失驰缓症的新疗法,
3、饮热水疗法,饮热水疗法,思路起源：1.部分患者通过饮水能帮助吞咽食物。2.部分患者通过饮热水帮助缓解发作性的胸痛。,饮热水治疗,具体方法：三餐前3-5分钟，三餐后3-5分钟，睡前2小时，各饮用一杯200ml热水。热水温度为50，连续饮用，饮用速度按照平时喝水习惯。餐中食物细嚼慢咽，用汤水送饭，建议进餐时间在20-30分钟。,饮热水治疗,实验组共分为3组：1.单纯饮热水组；2.扩张后+饮热水组3.扩张后停止饮热水 观察症状：1.吞咽困难；2.反食；3.胸痛 观察时间：1个月 评估手段：每组症状进行量化评分。,结论,一、贲门失弛缓症患者饮热水治疗的临床疗效及安全性 饮热水治疗对于改善吞咽困难相关症
4、状为一般有效，而改善反食相关症状为非常有效。饮热水治疗同时能够降低胸痛症状发作的频率和疼痛程度。 与扩张治疗相比，饮热水治疗改善吞咽困难和反食的效果不及扩张治疗。但是扩张后加用饮热水治疗，效果优于前两者。此外，饮热水治疗还对扩张后发作性胸痛部分有效。 饮热水治疗不能替代扩张治疗，但是可以辅助扩张治疗。 饮热水治疗大部分患者没有副作用，少数患者有胃胀，打嗝等副作用，大多数都能够耐受。,饮热水治疗副作用分布,具体数据,饮热水治疗改善吞咽困难症状为一般有效，中位有效程度为50%，25%患者无效； 改善反食相关症状为非常有效，中位有效程度为89%，3%患者无效。 饮热水治疗能够显著降低胸痛发作的频率（
5、p=0.002）和疼痛的程度（p=0.005）。 对于扩张后复发的患者，饮热水治疗同样有效。 饮热水治疗配合扩张治疗，改善吞咽困难以及反食症状有效率均优于单纯饮水或者扩张治疗。,结论,二、饮水对贲门失弛缓症患者食管排空的影响（改善反食的原因） 临床观察到饮热水治疗能够显著改善患者反食症状，我们通过X线食管果冻排空的方法证实了饮水可以帮助食管清空残留食物。并且饮多量的水（200ml）排空的速度快于饮少量的水（40ml）；连续饮水排空速度快于分次饮水。其机制在于饮入水流体对食管远端产生的冲击量。,结论,三、贲门失弛缓症患者食管对温度的反应（饮热水的原因） 贲门失弛缓症患者在既往病史中饮用冰凉饮料或
6、者进食冰凉食物会出现胸痛，梗阻感加重，甚至反出所进食物。而饮用热水可以缓解胸痛症状。通过食管测压发现，贲门失弛缓症患者食管在咽热水后，LES静息压及吞咽时残余压降低，松弛率升高，食管体部收缩时限缩短；而咽冰水后，LES静息压升高，食管体部收缩时限延长。一例患者咽冰水后甚至出现食管体部痉挛性收缩。因此我们推荐患者尽量饮热水，进食温热食物，避免接触冰凉的食物。,结论,四、贲门失弛缓患者饮热水治疗与扩张治疗的选择 选择扩张治疗的患者，其LES静息压，治疗前吞咽困难总评分以及饮热水治疗后吞咽困难总评分均显著高于选择继续饮热水治疗的患者。因此选择对于LES静息压较低，治疗前吞咽困难总评分低，饮热水治疗后
7、吞咽困难总评分减低明显的患者，有更多的机会可以避免扩张而保持饮热水治疗。而对于LES静息压较高，治疗前吞咽困难评分较高，而饮热水治疗后吞咽困难评分仍然较高的患者，保持饮热水治疗的机会较低，应该选择扩张治疗。即使患者对扩张治疗有顾虑，可以暂时保持饮热水治疗，但需要随访观察。,总结,本研究的创新点，在于我们首次在国内外提出系统的无创的贲门失弛缓症的治疗方式，能够调动患者的主动性，利用患者的生活条件参与治疗。并且这个课题首次从前瞻性的临床疗效观察以及相关的生物物理学机制方面展开了较为全面系统的研究,并且提出部分症状较轻，食管功能较好的患者可以选择饮热水治疗而避免扩张治疗。,病例,问题1：病人出院后如
8、何维持？ 问题2：病人于入院后的第2天即可进食水，第3天早餐即可进食100g米粥。为什么？,正常食管高分辨率测压图,骨骼肌,移行带,平滑肌,上食管括约肌,下食管括约肌,贲门失弛缓症的分型,I型（经典型） 无压型,型（变异型） 食管体部增压型,III型（痉挛型）,75 例 型:33%(25/75) 型:61%(46/75) 型: 5%(4/75),99 例 型:21.2%(21/99) 型:49.5%(49/99) 型: 29.3%(29/99),Pandolfino JE, et al. Gastroenterology, 2008,135:1526-1533,治疗前,治疗后,贲门失弛缓症PO
9、EM治疗前后食管测压改变-病例,贲门失驰缓症的新疗法,Thank you for your attention,药物治疗,机理：降低LES压力从而缓解症状。 有效率：50%80% 缺点：1.持续时间短，仅半个小时2.搏动性头痛3.长期服用存在耐受问题而疗效下降 适应证：治疗那些不宜或不愿接受有创治疗的患者,肉毒素注射治疗,机理：抑制神经末梢乙酰胆碱的释放。 短期效果好：60%-70%的患者注射后6个月内疗效较好。但1年时仅有30%的患者依然有效。,气囊扩张术,机理：对LES进行一次性断裂。 随访5年的有效率是70%，再次扩张可将该有效率提高至80-90%。 缺点： 穿孔：发生率在3%以下。病理性反流：发生率在25%以下,外科手术,可使90%以上患者术后吞咽困难症状得到缓解，但是术后由于反流症状的出现使得满意率下降至60%。 即使加上胃底折叠术，也有21%的患者存在病理性的酸反流。 长期有效率最高，即使是随访20年，也有67%的有效率。,POEM,2008年由日本人发明，2010年传入中国。 近期疗效可靠，同时不破坏食管裂孔结构，术后反流发生率低，但远期疗效尚需进一步随访。,
