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1、糖尿病酮症酸中毒 的急救与护理,任城中医院内二科 王艳华,糖尿病是一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢疾病群。高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和胰岛素作用缺陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪代谢异常。严重时可导致急性代谢紊乱，常表现为糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷。,糖尿病昏迷,糖尿病酮症酸中毒, 糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKA）是糖尿病的急性严重并发症中最常见的一种。 它以高血糖、高血酮、代谢性酸中毒、脱水和电解质紊乱等为主要生化改变的临床综合征，多见于型糖尿病病人，（T1DM）。,糖尿病酮症酸中毒,一、 【诱因和发病机理】
2、1诱因 （1）感染：是最常见最主要的诱因，特别是型糖尿病病人，常伴有严重的全身感染，如皮肤、气道、泌尿道等的急性化脓性感染。 （2）各种应激因素：急性心肌梗死、急性脑血管意外、创伤、手术、麻醉、妊娠、分娩、严重的精神刺激等。 （3）饮食不当、胃肠疾患：尤其伴有 严重呕吐、腹泻、高热时，常导致 严重失水和进食不足而DKA。,1诱因 （4）胰岛素治疗中断或剂量不足或发生胰岛素抗药性。,糖尿病酮症酸中毒,（5）拮抗胰岛素的激素分泌过多：如大量使用糖皮质激素、胰高血糖素、皮质醇增多症。,（1）糖代谢障碍：由于各种因素造成胰岛素相对或绝对不足的加重，周围组织不能正常利用葡萄糖，使血糖增高，细胞外液呈高渗
3、状态，造成机体失水、电解质丢失和细胞内脱水，循环血容量减少。 一般来说，血糖每升高56mmolL，血浆渗透压增加5.5mOsmL，血钠下降27mmolL。,2发病机理,此时，增高的血糖由肾小球滤过时，可比正 常的滤过率高出510倍，极大地超过了近 端肾小管回吸收糖的能力，多余的糖便由肾 脏排出，带走大量的水分和电解质，这种渗 透性利尿作用必然使有效血容量下降， 机体处于脱水状态。,（2）脂肪和蛋白代谢紊乱、大量酮体生成：胰岛素缺乏严重时，不仅影响糖代谢，还可抑制肌肉蛋白质和脂肪的合成。,2发病机理,由于胰岛素缺乏，抑制脂肪酶的活动作用减低，脂肪分解加速，游离脂肪酸迅速增加，酸性代谢产物和酮体生
4、成加强加速，首先出现酮体体内堆积导致酮症，进而酸碱平衡严重失调造成酮症酸中毒，最终因中枢神经受损而引起昏迷。,2发病机理（2）.,糖尿病酮症酸中毒,病情进一步恶化将引起：组织分解加速；毛细血管扩张和通透性增加，影响循环的正常灌注；抑制组织的氧利用；先出现代偿性换气过度，继后pH值下降，当pH7.2时，刺激呼吸中枢引起深大呼吸(Kussmaul呼吸)；pH7.0时，可导致呼吸中枢麻痹和肌无力，呼吸渐浅而缓慢。,（3） 水、电解质代谢紊乱：高糖血症与高酮血症均有明显的利尿作用，酸中毒则引起恶心、呕吐、腹泻以及深大呼吸，导致脱水和血容量不足，严重者出现末梢循环衰竭，进而引起肾功能不全。另一方面，酮体
5、结合钾、钠等离子，促进它们从尿中排泄。而且，代谢性酸中毒导致细胞内外钾、氢 离子交换增加，使血钾呈现假性增高。当酸中毒纠正后，细胞外钾又重新返回细胞内，造成低钾血症。,2发病机理,糖尿病酮症酸中毒,二、【临床表现】,糖尿病症状加重：烦渴、多饮、多尿、疲乏无力等。消化系统症状：常见食欲不振、恶心、呕吐，少数病人可出现广泛性腹痛、腹肌紧张及肠鸣音减弱，常被误诊为急腹症。呼吸系统症状：深大呼吸、呼气有酮味（烂苹果味）。,脱水和休克：,脱水量超过体重5时，尿量减少，皮肤粘膜干燥、眼窝下陷。,脱水量超过体重15时，由于血容量减少出现循环衰竭症象，如脉搏细速、血压下降、四肢厥冷。意识障碍：有明显的个体差异
6、，早期感头晕、头痛、精神萎靡，渐出现嗜睡、烦躁、迟钝、腱反射消失。重度病人出现意识障碍，甚至昏迷。,糖尿病酮症酸中毒,三、【实验室检查】,1尿糖、尿酮体尿糖通常为至，可有蛋白尿和管型尿，尿酮体强阳性。2血糖、血酮 体 血糖多数在16.728.0 mmol/L（300500mg/dl）。血酮体增高，严重时可超过4.8 mmol/L（50mg/dl）。,3. 血浆电解质钾、钠、氯可低下、正常或增高，与脱水、血液浓缩及肾功能有关。血钾初期低，脱水、酸中毒严重时可增高，治疗后补钾不足又可下降。 表现为代谢性酸中毒，血pH 7.35，CO2CP 降低（40ml/h时，提示严重失水已改善。当血糖降到13.
7、9mmol/L(250mg/dl)时，可给予5%葡萄糖溶液，防止低血糖反应。补液中密切观察心率、血压、尿量和意识情况的变化，治疗后出现烦躁不安、意识变化，可能为脑水肿的前兆。,胰岛素是治疗本病的关键措施。正确使用胰岛素，胰岛素的剂型、用量、速度等，一般酮症酸中毒时只能用短效胰岛素，不可使用中效或长效胰岛素；主张采用小剂量胰岛素疗法，46/h，一般不需给予胰岛素冲击量，但有人认为若血糖很高33.3mmol/L，可给予首次冲击量。控制降血糖速度，不宜过快，治疗中应每2h 测血糖1次，根据血糖、尿糖检测结果调节胰岛素用量，了解降血糖的效果，防止血糖反弹.,五、【急救护理措施】,血糖13.9mmol/
8、L，可将胰岛素减为24/h，并改为5%葡萄糖输入，胰岛素与葡萄糖之比为1：24；,4胰岛素应用的注意事项,-如果病情稳定，液体量已经 补足，血压正常，也可转为皮下注射 胰岛素，在停止静脉滴注胰岛素前1h，皮下注射短效胰岛素一次，使静脉用胰岛素与皮下注射胰岛素有重叠过程，防止血糖反弹；,4胰岛素应用的注意事项,-当血酮体正常而pH值仍低于正常，尿酮体仍阳性时，应继续使用胰岛素，同时输入葡萄糖或进食，使代谢 逐渐恢复正常。,-血糖下降过快可能导致脑水肿，应 注意避免。,5补钾注意事项,五、【急救护理措施】,DKA病人常在治疗14h后发生低血钾，血钾可迅速下降。因此，DKA治疗时，除病人有肾功能不全
9、、无尿或高血钾等暂缓补钾外，一般在开始静脉滴注胰岛素和病人排尿后即可补钾。若有高血钾、尿闭则应严密观察，一旦血钾降低仍需补钾，血钾正常和饮食恢复后仍需口服补钾34天。,补钾时应进行心脏监护，根据治疗前血钾水平及尿量决定补钾时机、补钾量，并监测血钾浓度并及时观察尿量变化；严格控制补钾速度，一般静脉补钾速度小于1.5g/h，24h补钾610g。监测心率，严密观察有无心律失常、肠麻痹和肌无力等症状。,五、【急救护理措施】,6 纠正酸碱失衡,通常胰岛素治疗后即可控制酮体的产生，纠正酸中毒。在严重酸中毒情况下才考虑补碱即Ph7.1或co2-cp40ml/h时，提示严重失水已改善。观察皮肤弹性，估计失水情
10、况。,五、【急救护理措施】,9监测血糖、血酮、电解质、血气分析、血 pH，了解酸中毒情况。,10注意并发症护理 昏迷病人头侧向一边， 防止呕吐物误吸发生吸入性肺炎。按时翻身，防止压疮的发生。,11饮食 能进食者尽量鼓励患者多饮水，饮食暂不受限，根据患者喜好可适当进食西瓜、米粥等。,糖尿病酮症酸中毒,糖尿病患者及相关人员要掌握糖尿病的基本知识，提高对糖尿病酮症酸中毒的认识。一旦怀疑本病尽早到医院就诊。,六、【糖尿病酮症酸中毒预防】,糖尿病酮症酸中毒,六、【糖尿病酮症酸中毒预防】, 2型糖尿病患者：合理应用药物。在合并一些急性危重疾病，如感染、大手术及外伤等应激情况时，要密切 监测血糖、尿糖、尿酮体，血糖明显增高和出现应 激情况要使用胰岛素治疗。, 1型糖尿病患者：坚持合理应用胰岛素，不得随意减量或中断治疗，以保证血糖处于良好的控制状态。,定期监测血糖，有条件者可行自我 监测。在合并应激情况时每日监 测血糖。,健康是福,糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷的鉴别诊断,讲座结束，谢谢大家！ 欢迎讨论、赐教！,有您的积极参与，我们的卫生事业一定会更有希望！,
