《教学查房心力衰竭课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《教学查房心力衰竭课件（29页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、教学查房：心功能不全,心内科,学习目标,心力衰竭的基本概念 心力衰竭的病因和诱因 心力衰竭的临床类型 心力衰竭的临床表现 急性左心衰的定义 急性左心衰的抢救措施 心力衰竭的最新治疗进展 什么是CRT治疗？ 健康指导,定义,心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征，又称为心功能不全。,病因,基本病因1. 原发性心肌损害2. 心室负荷过重,2000年我国住院心衰患者(2178例)的病因分析: 冠心病占55.7%; 扩张性心肌病占7.5% 高血压占13.9%; 其他占14.0% 风湿性瓣膜病占8.9%; 中华心血管病杂志 2003,30(1):24-27,诱因
2、 心力衰竭的住院患者约有93%有心力衰竭的诱因,1. 感染 2. 心律失常 3. 水电解质紊乱，钠盐过多，输液过多过速 4. 体力过劳，精神压力过重，情绪激动,5. 环境、气候的急剧变化 6. 心脏负荷加重:如妊娠、分娩等，以及合并有甲状腺功能亢进、贫血、肺栓塞 7. 治疗不当:如洋地黄过量,心脏抑制药物等,临床类型,1. 根据发展速度 分为急性和慢性 2. 根据发生部位 分为左心、右心和全心衰竭 3. 根据发生机制 可分为收缩性和舒张性 4. 根据心排血量 可分为高排血量型和低排血量型 5. 根据症状 可分为无症状性和充血性,临床表现,一、左心衰竭-肺淤血的表现 （一）呼吸困难 是左心衰竭的
3、最早和最常见的症状。 1、劳力性呼吸困难 2、阵发性夜间呼吸困难 3、端坐呼吸 （二）咳嗽和咯血 （三）低排血量症状 疲乏无力、嗜睡失眠、眩晕、心悸等。 （四）体征 除原有心脏病体征外，心尖区可有舒张期奔马律，两肺底部可听到散在湿性罗音，重症者两肺布满湿罗音并伴有哮鸣音，交替脉。,二、右心衰竭-体循环瘀血,（一）症状 食欲不振、恶心、呕吐、尿少、夜尿等。 （二）体征 1、颈静脉充盈或怒张 2、肝脏肿大和压痛 3、水肿 4、心脏体征 心脏向右侧或向两侧扩大，胸骨左缘第34肋间舒张期奔马律。,心功不全的分级与分期,级 日常生活无心衰 (疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛) 级 日常生活出现心衰症状，休息
4、时可感舒服。心衰度 级 低于日常生活出现心衰症状 ，休息时尚感舒适。心衰度 级 休息时出现症状。心衰 度,A期 有心衰的高危因素，但无心脏的结构功能异常。 B期 已出现心脏结构异常，但从未有过心衰的症状与体征。 C 期 有心脏的结构异常，现有或既往有心衰症状。 D期 晚期心衰。,急性左心衰定义,是指急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。临床上急性左心衰较为常见，是严重的急危重症 。,临床表现,主要表现为急性肺水肿1. 症状：患者突发重度呼吸困难、呼吸急促、烦燥不安、大汗淋漓、皮肤湿冷、面色灰白、紫绀、咯粉红色泡沫痰。2. 体征：两肺布满湿罗音和哮鸣音，心脏
5、听诊可有奔马律、心率增快，早期动脉血压常升高。,抢救措施,1. 病人取坐位，两腿下垂2. 高流量氧气吸入（68L/min），可应用酒精湿化3. 建立静脉通道，行心电血压血氧监护。4. 吗啡 静脉注射，无静脉通道时可皮下或肌肉注射（510mg）。5. 快速利尿 速尿（呋塞米，静注2040mg）。6. 血管扩张剂 硝普钠或硝酸甘油静滴。,抢救措施,7. 强心甙 静注，适用于房颤伴快速心室率和已知有左心室收缩功能不全者，禁用于重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者以往用过洋地黄者慎用。 8. 氨茶碱 静注或静滴，对心源性哮喘与支气管哮喘不易鉴别时亦有效。 9. 四肢轮流结扎。 10.其他 紧急血液透析或血液超滤
6、；糖皮质激素；人工呼吸机的应用,心力衰竭治疗,治疗原则1. 去除心衰发生发展的始动机制 原发病的治疗。2. 避免适应不良 拮抗神经内分泌激活，防止心肌细胞死亡和左室扩大。3. 缓解心功能异常 减轻心脏负荷，增加心排血量。,治疗目的1. 缓解症状。2. 提高运动耐量，改善生活质量。3. 防止心肌损害进一步加重。4. 降低死亡率。,6.心力衰竭患者的治疗 1）病因治疗 基本病因治疗和消除诱因 2）减轻心脏负荷 休息 控制钠盐摄入 利尿剂的应用 噻嗪类利尿剂：双氢克尿塞； 排利尿剂：呋塞米（速尿）；保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通） 3）血管扩张剂的应用：硝酸酯类、硝普钠 4）降低心肌耗氧量：受体拮抗剂
7、：美托洛尔、比索洛尔 5） 改善心室重构 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI ）：卡托普利、贝那普利、培哚普利 血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：厄贝沙坦、替米沙坦等 醛固酮拮抗剂：螺内酯（安体舒通） 6）正性肌力药物 洋地黄类药物 制剂的选择：速效类（西地兰）、中效和慢效类（地高辛） 非洋地黄类正性肌力药 肾上腺能受体兴奋剂、磷酸二酯酶抑制剂,什么是CRT治疗？,CRT心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭 重度心衰患者多存在心室收缩的不同步，CRT在传统的双腔起搏（即右心房，右
8、心室各安装一个起搏器）让心房心室按照步骤顺序的起博的基础上增加了左室起搏，左室起搏电极经右房的冠状静脉窦开口，进入冠状静脉左室后壁侧壁支起搏左室，同时起搏右心室，通过多部位起搏恢复心室同步收缩，减少二尖瓣返流。对于心衰伴心室失同步的患者，这种治疗可以改善患者的心脏功能，提高运动耐量以及生活质量，同时显示出逆转左室重构的作用,双心室起搏电极放置位置,右房电极,右室电极,冠状窦电极,辅助检查,BNP 胸片 心电图 超声心动 放射性核素与磁共振显像(MRI)检查 血流动力学 运动耐量和运动峰耗量测定 心肌活检,健康指导,1积极治疗原发病，注意避免心衰的诱发因素。 2坚持合理化饮食。宜清淡、易消化、富
9、营养，每餐不宜过饱，多食蔬菜、水果，防止便秘，戒烟酒。 3限制活动量，以不引起不适症状为原则。避免重体力劳动、精神过度紧张的工作或过长的工作时间。 4随身携带“保健盒”、学会正确服用药物。应注意严格遵医嘱服用 5.CRT再同步治疗的注意要点 6定期门诊复查。,病史介绍,患者： 32床，姓名：方冠军，男，74岁，住院号：1606096因“反复心悸、气促、胸闷2年，再发加重一天”4月21日05:00入院 PE：神志清楚，精神不振、口唇紫绀；双下肢轻度水肿.T：36.4；P：100次/分；R：18次/分；BP：160/90mmHg；血氧：90%。ECG：异常Q波、ST-T异常。,心超示：1、左心饱满
10、伴左室收缩、舒张功能减退 2、主动脉瓣钙化伴返流轻度偏多 动脉彩超：双侧颈动脉硬化伴左侧颈总动脉软斑形成 实验室检查：BNP：1313 （小于300pg/mL）Ka+：3.05mmol/L Na+ 147 mmol/L GLU：8.47mmol/L （3.89-6.11）心梗三联正常。临床诊断：1、冠心病 PCI术后 心功能IV级 2、高血压病3级极高危 3、2-DM,病史介绍,护理诊断,气体交换受损：与左心衰竭致肺淤血有关 体液过多：与水电解质紊乱有关 活动无耐力：与心排血量下降有关 潜在并发症：洋地黄中毒，猝死 知识缺乏：与认知差，信息缺乏有关,一：休息（1）合理休息。休息可减轻心脏负担,
11、使机体耗氧减少、水肿减退。避免病人过度劳累，保证病人夜间睡眠充足，采用高枕或半卧位减轻呼吸困难。（2）注意防寒保暖。加强室内保暖，防止上呼吸道感染诱发心衰。,护理措施,二：饮食护理低盐（钠）饮食，因为盐会让水分在体内潴留，引起浮肿从而导致心脏负担加重。以低热量、清淡易消化为主，并摄入维生素和碳水化合物，保持大便通畅 。每日摄入食盐 控制在5g以下，重度心衰在1g以下 适当控制水分摄入。戒烟酒，严禁刺激性食物，切忌吃饱。过饱会增加心衰病人的心脏负担，诱发心力衰竭。,三：心理护理心衰患者常年卧床遭受病痛，对生活缺乏信心，易产生悲观情绪。要寻求家属多从感情上帮助病人，助其建立良好心情，减轻焦虑，以增
12、加安全感 。,四：严密观察病情心衰病情变化快，有突然死亡的意外，因此心力衰竭的护理切记要严密观察病情。要注意心律和心率的变化，监测血压，血氧饱和度，并及时记录。 吸氧：流量为46L/min，应观察吸氧后患者的呼吸频率、节律、深度的改变，评估呼吸困难改善的程度。控制补液速度：为每分钟11.5m1（2030滴）。,五.观察治疗药物反应 （1）洋地黄类药物：洋地黄类药物前应询问患者有无恶心、呕吐，并听心率，如心率低于每分钟60次，立即停药，同时与医师联系，采取相应处理措施。 （2）扩血管药物：静脉滴注速度过快可引起血压骤降甚至休克，用药过程中，尤其是刚开始使用扩血管药物时，须监测血压变化，注意根据血压调节滴速。嘱咐患者起床和改变体位时，动作宜缓慢，以防发生低血压反应。 （3）利尿剂：注意水电解质变化和酸碱平衡情况。并定期测量体重、记录每日出入量。（4）降血糖药物：注意有无低血糖。,六加强基础护理（ 1 ）保持床铺清洁干燥，予保留导尿。（ 2 ）预防褥疮护理，建立翻身卡，观察水肿消退情况，剪短病人手指甲。（ 3 ）口腔护理，保持口腔清洁。（ 4 ）床边上 防护栏，以防坠床。心力衰竭的护理是一个长期而需要耐心的过程，但只要注意正确的护理方法和生活方式，就可最大程度降低心衰病人的痛苦，极大提高生活质量。,Thank you !,
