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1、介入放射学基础 （第二版）,杜耀明山西省汾阳医院,第十章 在妇产科疾病中的应用,第二节 子宫肌瘤动脉栓塞术,概述：子宫肌瘤又称子宫平滑肌瘤，是女性生殖系统器官中最常见的良性肿瘤，多发生于中年妇女。临床以盆腔包块、月经量过多和继发性贫血为主要症状。超声、CT、MRI检查为主要诊断依据。,第十章第二节,1993年法国Ravina首先开始研究子宫动脉栓塞（UAE)对子宫肌瘤的治疗作用，1995年推广到子宫肌瘤的治疗获得成功，认为该法具有疗效肯定，又能保留子宫，为子宫肌瘤治疗开辟了一条新的治疗途径。,子宫肌瘤,子宫动脉栓塞的机理,第十章第二节,子宫动脉的栓塞是阻断子宫肌瘤的血供，使肌瘤去血管化，并因缺
2、血缺氧促使平滑肌细胞变性坏死。肌瘤细胞对缺血缺氧的耐受性较低，栓塞剂由于虹吸现象主要被吸附到肌瘤内形成长期栓塞，从而使肌瘤内部缺血坏死，继而出现纤维化收缩，体积缩小。,适应证,1. 有月经过多、继发贫血、子宫肿块。 2. 年龄2758岁。 3. 出凝血功能正常。 4. 绝经前患者。 5. 血红蛋白58g/L。 6. 肌瘤大小10100mm。 7. 肌瘤数目1个的黏膜下、肌间或浆膜 下 肌瘤。 8. 药物治疗失败。 9. 手术复发者。,第十章第二节,禁忌证,1. 带蒂浆膜下肌瘤。 2. 寄生性肌瘤。 3. 继发性阔韧带内肌瘤。 4. 无症状性肌瘤。 5. 出凝血时间异常者。 6. 盆腔感染、妊娠
3、、肌瘤恶变。,第十章第二节,术前准备,第十章第二节,1.病人准备：术前3天应用广谱抗生素 ；腹股沟 区备皮，清洗； 术前常规留置导尿管； 做好药物过敏试验 。 2.器械准备：Robert 子宫动脉导管、猪尾巴导管、单弯导管、Cobra 、 RH导管、微导管及相关的超滑导丝、血管鞘等。,术前准备（器材）,第十章第二节,穿刺针 导管鞘 造影导管 子宫动脉管,第十章第二节,3. 药物准备：对比剂、抗生素、0.9%氯化钠，利多卡因和罂粟碱等。4. 栓塞剂选择：聚乙烯醇 (PVA)300700um；平阳霉素碘油乳剂；明胶海绵颗粒；弹簧圈或明胶海绵条。,术前准备,操作步骤,腹股构区消毒铺巾，局麻下经右侧股
4、动脉穿刺，置入56 F血管鞘，送入45F Robert导管或Cobra导管。 2. 髂内动脉造影 目的是观察子宫动脉起始、走行。 3. 选插子宫动脉，行子宫动脉造影、了解肌瘤血供。,第十章第二节,第十章第二节,子宫肌瘤血管造影表现,子宫动脉主干呈L型 血管增多、迂曲、毛线团状结构,子宫肌瘤血管造影表现,第十章第二节,瘤体血管粗细不均、螺旋状改变 肌瘤染色浓密 栓塞后远端动脉闭塞,子宫肌瘤,右侧子宫动脉供血 左侧子宫动脉供血,第十章第二节,子宫肌瘤,病例一,子宫肌瘤,病例二,子宫肌瘤,右侧 左侧,子宫肌瘤一,右侧肌瘤动脉 左侧肌瘤动脉,子宫肌瘤二,右侧肌瘤供血动脉 左侧供血动脉 子宫动脉栓塞后,
5、子宫肌瘤三,右侧子宫动脉 左侧子宫动脉 子宫动脉栓塞后,子宫肌瘤,肌瘤右一半血供 肌瘤左一半血供 子宫动脉栓塞后,子宫肌瘤四,右侧肌瘤血供 左侧肌瘤血供 子宫动脉栓塞后,子宫肌瘤,并发症,第十章第二节,1.术后疼痛 2.发热3.恶心、呕吐4.不规则阴道出血 5.阴道少量排出物6.子宫内膜炎和子宫脓肿形成7.异位栓塞 8.闭经,疗效评价,1.临床症状改善：月经量有明显的减少，经期规则，贫血有明显的改善甚至恢复正常状态。2.瘤体缩小：肌瘤栓塞3个月后，可以发现肌瘤体积大多可进行性缩小甚至消失。3.有利于保留子宫的功能：对正常生殖功能的影响较少。即使该手术失败后并不影响其他治疗方法的进行。,第十章第
6、二节,二、子宫腺肌症,子宫腺肌症是由于子宫内膜基底层侵入子宫肌层引起良性病变 临床症状：进行性痛经、经量增多、经期延长 影像诊断：子宫增大、宫壁增厚、局部可见肿块病灶,概述,（一）治疗机理,解剖学基础 子宫腺肌症的异位内膜位于子宫肌层，通过子宫动脉获得血供。 病理学基础 异位于子宫肌层的内膜来源自子宫内膜基底层，处于增生期，对缺血、缺氧敏感。 消除病因，减少雌激素分泌 子宫肌层缺血、缺氧，侵入肌层内膜，坏死溶解，吸收。,（二）子宫腺肌症病灶增生、水肿、出血是临床症状的病理基础，病灶位于肌层，呈局限性和弥漫性，多个病灶同时存在，无包膜，手术无法剥离，除非行子宫全切，但子宫全切的创伤、器官的丢失对
7、患者的生理心理造成严重的不良影响。 子宫腺肌症的动脉栓塞治疗能使异位子宫内膜发生缺血坏死，病灶吸收，对病灶周围的肌层刺激消失，子宫肌层、内膜血供减少，发生萎缩，子宫体积缩小，病灶部位形成的囊腔被挤压闭合，临床症状消失或明显改善。,适应症： 明确诊断为子宫腺肌病，经3个月以上药物治疗无效而面临子宫全切或进一步治疗者。 禁忌症： 妇科炎症未控制者，疑有腺肌病恶变者，存在血管造影禁忌者。,方法：同子宫动脉栓塞法 疗效评价：子宫动脉栓塞术目前已广泛应用妇产科各项疾病，成为腺肌病一项全新的治疗手段，为生育期患者保留子宫增添了新的方法。,子宫腺肌症DSA影像,右子宫动脉造影，动脉期子宫动脉（）明显增粗、弯
8、曲，宫体部无明显血管网形成,右子宫动脉造影，毛细血管期可见子宫体染色不均，：充盈缺损小区,第三节 妇产科大出血的栓塞术,第十章第三节,定义：妇产科大出血是指产科妊娠期、分娩期、 胎儿娩出后出血和妇科黄体破裂、功能性 子宫出血、肿瘤的出血。,适 应 证,第十章第三节,1.外伤性盆腔大出血。2.盆腔良、恶性肿瘤。3.产后大出血及剖宫产术后晚期大出血，子 宫不良性出血等原因不明的子宫大出血。4.盆腔手术。,禁忌证,无绝对禁忌证，只要创伤不妨碍股动脉穿刺造影的均可行介入栓塞止血。严重的失血性休克、对比剂过敏。,第十章第三节,术前准备,1.病人准备：介入治疗前或介入治疗时应给与有效抗休克治疗和止血剂。腹
9、股沟区备皮，碘过敏试验等。2.器械准备：5F Cobra血管造影导管、超滑导丝、 血管鞘等。3.药物准备：局部麻醉药品、对比剂、栓塞材料 等。,第十章第三节,操作步骤,1.造影了解出血部位：采用Seldinger技术行股动脉穿刺，置入导管 2.子宫动脉造影表现：产后出血血管粗细迂曲，对比剂团状外溢 妊娠合并出血子宫体增大，血管紊乱,第十章第三节,腹腔妊娠合并出血,子宫动脉迂曲增 对比剂外溢 栓塞后对比剂消失,第十章第三节,妊娠子宫动脉出血,产后出血,A.左侧子宫动脉造影见宫腔内局限性对比剂外溢动脉 上行支增粗扭曲 B.左侧子宫动脉造影见子宫动脉上行支对比剂外溢,A B,第十章第三节,产后出血1
10、,宫内妊娠合并子宫出血,右子宫动脉造影，增大的宫颈呈桶壮，与宫体等大,左子宫动脉造影，左子宫动脉参与部分供血,第十章第三节,产后出血,病例一,产后出血,病例二,子宫出血对比剂外溢,产后出血对比剂外溢2,妊娠伴子宫动脉出血宫体增大,产后出血,右侧 左侧,四、异位妊娠,宫颈妊娠 输卵管妊娠,（一）、宫颈妊娠,宫颈妊娠是一种少见的异位妊娠。因宫颈弹力纤维及平滑肌组织少，收缩差，常发生难以控制的大出血。,宫颈妊娠合并出血,右子宫动脉造影，增大的宫颈呈桶壮，与宫体等大,左子宫动脉造影，左子宫动脉参与部分供血,（二）、输卵管妊娠,输卵管妊娠的介入治疗是一种新的治疗方法，通过患侧子宫动脉插管药物灌注及栓塞治
11、疗输卵管妊娠可以导致胚囊的快速失活，保持输卵管的完整性和功能。此法安全、有效，不开腹，创伤小，恢复快，副作用小，可保留输卵管，保存生育能力。,输卵管妊娠DSA影像,疗效评价： 1、药物直接迅速进入绒毛内血管，通过药物的首过代谢作用提高了效果。 2、药物灌注后栓塞子宫动脉减少了MTX的用量，减轻了化疗药物副反应，同时具有止血作用，使异位着床的胚胎急性缺血坏死。 3、可阻止或减少输卵管妊娠流产或破裂导致的继续失血，为患者提供了一个相对安全的观察期。 4、明胶海绵颗粒栓塞后的血管可与3周恢复血运，月经恢复正常后造影检查，输卵管通畅率达88.89%。,输卵管妊娠DSA影像,腹腔妊娠合并出血,腹腔妊娠合
12、并出血,宫外孕终止妊娠,栓塞止血,1.子宫动脉栓塞方式：双侧髂内动脉栓塞术和双侧子宫动脉栓塞术。 2.造影观察栓塞后效果：栓塞后即刻行造影复查观察动脉分支残留情况及出血是否停止，证实一侧栓塞成功后，同法栓塞另一侧髂内动脉前干或子宫动脉。3.栓塞成功后拔管，穿刺部位加压包扎。,第十章第三节,并发症及处理,1.疼痛：主要为盆腔、腰骶部、会阴、肛门部疼痛，给予消炎镇痛类药即可。2.发热：体温升高一般在38左右，持续12天，可对症处理。3.术后应加强抗炎治疗，防止栓塞后感染。,第十章第三节,疗效评价,该方法成为替代子宫切除术治疗难治性大出血的一种有效方法，易被育龄患者所接受。对于植入性胎盘和胎盘剥离不
13、全引起的产后大出血行子宫动脉栓塞术，不但可以很快止血，而且植入或残留的胎盘因缺血坏死可以经阴道自然娩出，避免了子宫切除术或进一步清宫术，保留了子宫的完整性。,第十章第三节,第四节 输卵管再通术,定义：输卵管再通术是在X线透视、或B超、宫腔镜的监视下，通过同轴导管配合导丝技术经宫颈将导管、导丝送至子宫角，并借助导丝、导管的扩张作用和药液的冲胀作用等机械疏通方法直接疏通输卵管。,第十章第四节,适应证,1.证实为输卵管阻塞所致不孕的患者。 2.各段输卵管阻塞均可行选择性输卵管造影术。3.间质部、峡部及壶腹近端阻塞可行输卵管导丝导管再通术。4.子宫输卵管造影检查因宫颈口太松未能完成造影者。5.双侧或单
14、侧输卵管通而不畅、过细或扭曲，采用导管扩张术后经导管插入给药，抵达病变部位，以减轻梗阻程度。,第十章第四节,禁忌证,1内外生殖器急、慢性炎症。2严重的全身疾病，不能耐受手术的。3妊娠期、月经期。4产后、流产、刮宫术后6周内。5输卵管壶腹部远端、伞端阻塞不宜用导丝 进行再通。6.子宫角部严重闭塞者、结扎输卵管吻合再通术后再次阻塞以及确诊为结核性输卵管阻塞者。,第十章第四节,常用器材,1.真空同轴导管导丝系统：宫颈吸杯、9F、5.5F和3F组成的三根同轴导管、直径为0.035in、0.015in导丝二根。2.药物准备：庆大霉素8万U、地塞米松5mg 、 a糜蛋白酶5mg。,第十章第四节,操作步骤,真空吸杯密封宫颈,子宫输卵管造影,疏通输卵管,第十章第四节,再造影观察疗效,术后处理,注意局部清洁卫生，避免坐浴，避免性 生活一周。术后可使用抗生素预防感染。 建议术后2-3天行宫腔通液，然后月经干净 后3-7天宫腔通液，连续三月，以巩固再通 术疗效，防止再闭塞和提高妊娠率。,第十章第四节,输卵管再通术造影表现 病例一,输卵管粘连阻塞 导丝插入输卵管疏通 输卵管造影显示管腔粗细不均匀,疏通后显示对比剂充盈 右侧输卵管导丝插入 术后双侧输卵管通畅、对比剂弥散,
