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1、麻 醉,第一节 绪 论,麻醉最基本的任务：在于消除手术所致的疼痛问题。 临床麻醉的工作原则：安全、无痛、为手术创造良好的工作条件。 现代麻醉学的范畴：现代麻醉虽仍以解除手术所致的疼痛为其主要任务，但其他如急救复苏，重症监测治疗，以及急、慢性疼痛的治疗等，都属于麻醉学的内容和范畴。,麻醉方法及分类：,1全身麻醉 吸入全麻 静脉全麻表面麻醉2局部麻醉 局部浸润麻醉 锁骨上径路区域阻滞 臂丛阻滞 肌间沟径路神经阻滞 腋径路 颈丛阻滞3椎管内麻醉 蛛网膜下腔阻滞硬膜外腔阻滞 4复合麻醉 5基础麻醉,麻醉前准备和麻醉前用药,目的：为保障手术病人在麻醉期间的安全，增强病人对手术和麻醉的耐受能力，避免或减少
2、围术期的并发症，我们必须认真做好麻醉前准备。,麻醉前病情评估,围手术期潜在的危险因素： 手术引起的创伤和出血可使病人的生理功能处于应激状态。 任何麻醉方法和麻药对病人的生理功能都有一定的影响。 外科疾病本身所引起的病理生理改变。 内科并存病所致的器官功能改变。,评估的方法和措施 具体的评估方法是：根据美国麻醉医师协会（ASA）五级分类法（表8-1）进行评估。,ASA分级：1级：病人没有全身性疾病，仅有局部病理改变。2级：病人有轻中度脏器病变，但功能代偿良好。3级：病人有重度脏器病变，但功能尚能代偿。4级：病人有危及生命地全身性疾病。（病人有重度 脏器病变，但功能失代偿）5级：病人存活机会小，处
3、于临死状态，手术是唯一的治疗措施，如腹主动脉瘤破裂的病人。ASA 1、2级病人对麻醉和手术耐受力较好，危险性小；3级有一定的危险性；4、5级危险性极大。,麻醉前准备事项,（一）体格方面的准备：纠正或改善病理生理状态。,营养不良：贫血、低血容量者。 充分认识内科并存病的病理生理改变，正确评价。 合并心脏病者，应重视改善心脏功能。 高血压者应控制血压，使之稳定在180/100mmHg较为安全。 患呼吸系统疾病者，应检查肺功能和肺X片，停吸烟两周，合理使用有效抗生素3-5天以控制感染。 糖尿病者应控制空腹血糖50mmHg，PH100mmHg或收缩压高于基础值的30%。 心律失常： 高热、抽搐和惊厥（
4、常见小儿麻醉）：先行物理降温，特别头部降温以防脑水肿。,局 部 麻 醉,定义：用局麻药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用，称为局部麻醉。局麻的优点是：简便易行，安全有效，并发症较少，病人意识清醒。,局麻药的药理,化学结构和分类：按化学结构可分为酯类和酰胺类两大类。国内常用的局麻药有普鲁卡因、丁卡因、利多卡因、布比卡因和罗哌卡因，前两者属酯类，后三者属酰胺类。,理化性质和麻醉性能： 离解常数能影响： 起效时间：PKa愈大，离子部分愈多，它不具亲脂性，不易透过神经鞘和膜，故用于神经阻滞时起效时间延长。 弥散性能：PKa愈大，弥散性能愈差。 脂溶性：脂溶性愈高，麻
5、醉效能愈强 蛋白结合率：结合率越高，其作用时间越长。 根据麻醉性能，又可将它们归纳为三类： 麻醉效能弱和作用时间短的普鲁卡因。 麻醉效能和作用时间均为中等的利多卡因。 麻醉效能强而作用时间长的布比卡因、罗哌卡因和丁卡因。,局麻药毒性反应：局麻药吸收入血后，当浓度超过一定阀值，就可发生毒性反应，其程度与血药浓度有直接关系，严重者可致死。如用小量局麻药即出现毒性反应症状者称高敏反应。 1常见原因： （1）一次用量超过病人耐量。 （2）误注入血管内。 （3）注药部位血供丰富，未酌情减量或局麻药内未加肾上腺素。 （4）病人因体质衰弱而耐受力降低。 2.症状： 3预防,吸收、分布、生物转化和清除： 1吸
6、收与分布：从作用部位 吸收 血液循环 分布 肺 血流灌注较好的器官 心、脑、肾 肌肉、脂肪和皮肤。局麻药吸收的量和速度决定血药浓度，它受下列因素影响： 药物剂量：血药峰值浓度与一次注药的剂量成正比。为避免血药峰值浓度过高而引起药物中毒，每一局麻药都规定了成人一次用药的限量。 作用部位：与该处血供是否丰富有直接关系，血供越丰富，局麻药吸收越快。 麻药性能：酯类局麻药能使注射区血管明显扩张，故能加速局麻药吸收。 血管收缩药：在局麻药中添加少量肾上腺素（1：20万）可使血管收缩，延缓麻药吸收，延长局麻药作用时间并减少毒性作用。 生物转化和清除：,处理： （1）轻者立即停止用药，吸氧，静注安定510m
7、g。 （2）如出现抽搐或惊厥，可静注硫贲妥钠12mg/Kg。如惊厥反复发作，应静注琥珀胆碱1mg/Kg，立即气管内插管行人工呼吸。 （3）如血压低，可用麻黄碱或间羟胺、多巴胺等升压药，心率60次/分，可静注阿托品0.5mg。 （4）呼吸、心跳骤停者，立即气管内插管，进行心肺复苏。,局部麻醉方法 表面麻醉：将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其透过粘膜表面，而阻滞位于粘膜下的神经末梢，使粘膜产生麻醉现象称为表麻。 局部浸润麻醉：将局麻药注射于手术区的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用称为局部浸润麻醉。 基本操作方法： 常用药物： 注意点：,区域阻滞：包围手术区，在其四周及底部注射局麻药，阻滞通入
8、手术区的神经纤维，称区域阻滞。,神经阻滞：在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使受它所支配的区域产生麻醉作用，称神经阻滞。 实施原则：操作时必须熟悉局部解剖，了解穿刺针所要经过的组织，以及附近的血管、脏器和体腔，以免发生严重并发症。 臂丛神经阻滞：臂丛神经支配上肢，它主要由C58和T1脊神经的前支组成。 常用方法：肌间沟径路、锁骨上径路、和腋径路。 常用局麻药为：。 适应证与并发症：,颈丛神经阻滞：颈丛神经由C1-4脊神经组成，它们构成深丛和浅丛，支配颈部的肌肉和皮肤。 常用局麻药： 适应证与并发症：可用于颈部手术。 颈浅丛阻滞并发症少见，颈深丛阻滞并发症有： a.局麻药毒性反应 b.局麻药误注入蛛网膜下腔或硬脊膜外腔 c.膈神经麻痹 d.喉返神经麻痹 e.霍纳综合证。,
